- HVORDAN KRISECENTRE OG
BOFORMER.
- oplæg til høring om alternativer til psykiatrien, arrangeret af Galebevægelsen,
afholdt
16.november 1991 i Blågården Medborgerhus, Nørrebro.
Af Kalle Birck-Madsen, cand.psych.
Jeg skal sige noget om "Hvordan krisecentre og boformer", og det i det perspektiv, der er lagt for denne høring, nemlig "psykiatrien ud af lægernes klør".
Det vil falde i 5 dele:
PSYKIATRIEN UD AF LÆGERNES KLØR
3 - DET INDHOLDSMÆSSIGE
PERSPEKTIV.
l - en indledning, med fokus på det held, der
idag meget skal til for at få ordentlig støtte ved
problemsituationer.
2 - om strukturel magt,
som et aktuelt bestemmende samfundsforhold.
3 - om det indholdsmæssige
perspektiv - den kliniske diagnose - der hersker indenfor området
af psykiske problemer.
4 - om fundamentet for at
bryde med det bestående i retning af, hvordan man kommer igang
med "hvordan krisecentre og boformer".
5 - en afslutning.
Men inden de 5 dele skal jeg nævne to pejlemærker for oplægget:
For det første om forholdet til psykiatrien. Det er sådan idag, at det er nærmest umuligt at lave noget fælles arbejde, hvis også det skal være bredt, idet der altid er en splittelse mellem de, der vil arbejde sammen med psykiatrien, og de der ikke vil vide af det. Det, der vil komme herfra, er at psykiatrien er en falsk videnskab, en negativ magt, hvor det eneste samarbejde, der er muligt går på de enkelte psykiatere, men kun i samme grad som disse står af på psykiatrien som en overgribende behandlingsform.
Det andet pejlemærke er om psykiatrien som magt. Enhver magt har en begrænset tid. Det gælder også psykiatrien. Og jeg vil citere Gandhi for følgende:
"Når jeg fortvivler, så husker jeg på, at igennem hele historien har sandheden og kærligheden altid sejret. Der har altid været tyranner og mordere og et stykke tid kan de synes uovervindelige - Men til slut falder de altid. Tænk på det ..... altid.".
Historien på området vil sikkert vise, at en systemisk psykologi erstatter den psykiatriske magt, indenfor de næste 10-20 år, for så selv at blive erstattet af en eller andet strukturel sociologi som magt ud i en lang fremtid. Men for at dette kan gå i den rigtige retning, må man stille sig uden for magten - om den så er psykiatrisk, psykologisk eller sociologisk - for magten kan ikke humanisere sig selv. Der må altså et alternativ til, der kommer udefra - og et håb er at det også kan komme fra en sammenhæng som denne.
Men nu til selve oplægget.
I starten, da jeg sad med dette oplæg, sad jeg med, at alt hvad der kunne siges allerede var sagt; og at alt hvad der skulle gøres allerede var søgt gjort. Og alligevel er betingelserne og mulighederne for at få ordentlig støtte, når man kommer i krise eller bliver stillet i uoverskuelige problemsituationer, stadigvæk enten fraværende, elendige, socialt skævfordelte eller ekstremt undertrykkende. I et skøn[1] fra 1990 regnes med, at 450.000 danskere står med problemer, der kan kræve støtte for overvindelse, medens psykiatrien idag kun kan tage vare på de 50.000 - og her er kvaliteten ufortalt. Man skal faktisk være heldig, hvis der sker noget, at man så kan få en støtte, der reelt også er løsning på de problemer, man står med, en løsning, der også er en løsning på lang sigt, således at problemerne ikke bare hænger og melder sig igen senere.
En sådant "held" kan kredses ind.
Det er for det første baseret på, om man tilhører en privilegeret gruppe, der kan købe sig frem, enten via aftenskole, det brogede terapimarked eller gennem et fremvoksende liberalt psykologerhverv. Her kan man få, hvad man vil have, bare man kan betale for det. Det siges tit at penge ikke er alt, men i denne sammenhæng synes de nu at være det. Og jeg skal citere Marx[2] for følgende betragtning: "Hvad jeg ejer i kraft af pengene, hvad jeg kan betale, dvs hvad pengene kan købe, det er jeg - pengenes ejermand - selv", og jeg kan være "hæslig, men jeg kan købe mig den skønneste kvinde, altså er jeg ikke hæslig, thi hæsligheden har pengene gjort til intet". Det at lade problemløsning være bestemt direkte ud fra privatøkonomi er derfor en noget tvivlsom affære - det bliver let til en slags maskare, som samfundet tilbyder den problemramte, til at skjule et blåt øje over for sig selv og andre.
Heldet er for det andet bestemt ud fra, om man tilhører en særlig gruppe - unge, kvinder, studerende - hvortil der er en særlig institutionel sammenhæng, der beskæftiger sig med netop denne gruppes problemer. Her handler det også om, om der er et rimeligt forhold mellem udbudet af støttemuligheder, og det antal personer, der har brug for dem - og dette er der langt fra idag. Det typiske er lange ventelister.
For det tredje er heldet bestemt ud fra, om der er en støtteinstans til netop dét problem, man er stillet med; det kan være et alkoholproblem, et stofproblem, en ulykkessituation eller andet - men også her vil der typisk være småt med pladsmuligheder, med mindre man kan købe sig frem, eller at den virksomhed man er ansat på, hvis man har et arbejde, skulle have et samarbejde og en overenskomst med en behandlergruppe.
Det fjerde, som heldet kan være bestemt af er, om der er en særlig frivilligt baseret sammenhæng indenfor rækkevidde, og dette vil typisk være forskellige græsrodsbevægelser eller alternative sammenhænge, som også arbejder med støtte til mennesker i krise og nød. Her er der generelt også for få ressourcer ift størrelsen af den gruppe, der søger dem.
Herudover er der tre andre muligheder: via det sociale system kan man komme videre til psykolog, men det er småt med muligheder; eller man kan via egen læge henvises til psykiater og få en behandling et nærmere antal gange; og som den sidste mulighed de distrikspsykiatriske centre, de psykiatriske skadestuer eller de psykiatriske afdelinger. Her vil der groft sagt altid være noget at hente, hvis man kan eller vil nøjes med en mere eller mindre påtvungen medicinsk behandling, og en eventuel seng, hvis man skulle være så heldig frit at kunne vælge.
En ren kvantitativ betragtning fortæller derfor hurtigt, at der er for få ressourcer indenfor det sociale og sundhedsmæssige område, og at der med andre ord må ske en ressourceoverførsel fra andre samfundsmæssige felter. Men de nuværende politiske styrkeforhold og den økonomiske krise med en stadig større arbejdsløshedshær gør ikke dette til et sandsynligt perspektiv - og det har det heller ikke været længe. De senere år har da også været præget af forskellige forsøg på omorganiseringer uden yderligere ressourcetilførsel:
- Indenfor psykiatrien i retning mod det distriktspsykiatriske, men en udbygning heraf er slet ikke sket i samme takt, som man har nedlagt sengepladser og hele psykiatriske afdelinger. Resultatet heraf er en stadig større gruppe af, hvad der er kaldt "psykotisk hjemløse", og en lignende større gruppe af "psykisk syge", der evt på nervemedicin sygner hen i isolation under kummerlige forhold;
- Indenfor det sociale område har det de senere år handlet om, blandt andet via forsøgsmidler fra SUM-puljen, at aktivere ledige og bistandsklienter, hvor man går væk fra den passive støtte. Her er man reelt nået så langt, at man - mest fremskredent i Nordjylland - har indført tvangsarbejdet for at kunne oppebære sin sociale ydelse[3]. Slagordene er "Brug for alle" og "Det aktive liv"[4] - og det i en situation, hvor udstødningen fra arbejdsmarkedet er større end nogen sinde, og hvor der ikke lyder een røst fra samme side om, hvad i nuværende samfundsform, der betinger dette. Man retter derfor "bager for smed". Det er min opfattelse her, at nogen - de i forvejen ressourcestærke - vil kunne bruge det, og hen ad vejen gøre alt for at komme ud af det sociale system, i en skærpet konkurrence med fæller, medens andre, sikkert hovedparten, vil havne i psykiatrien, på gaden eller under to meter jord, i graven - og dette ud fra, at tvangsarbejde, til en i forvejen for lav modydelse og uden et reelt perspektiv bagefter, skærper personlige problemer ud imod det eksistentielle, der omhandler at måtte tage en sindssyg verden ind i sig, eller totalt at nægte at ville have noget med denne verden at gøre.
Det er derfor ikke alene et kvantitativt spørgsmål om ressourcer. Det er også et spørgsmål om kvaliteten af dem og i hvilket perspektiv, de anvendes. Og tages kvalitetsmål og perspektiv op ift de nuværende udviklingstendenser indenfor det sociale og sundhedsmæssige område, så tegner der sig et ganske bestemt billede, der er temmelig sigende, ikke bare for en national udvikling, men også for en international.
Der er for det første en behandlingstendens, på grundlag af en diagnostisk indfaldsvinkel, der med distrikspsykiatrien kommer tættere på borgeren; og der er for det andet en tvangsmæssig aktiveringstendens, udgående fra det sociale system, og mod et arbejdsmarked og et uddannelsessystem, der i forvejen har for få pladser at tilbyde. Kan man ikke se eller klare perspektivet i noget af det, eller er man ikke heldig at finde andre muligheder, så er der den varige hjælp, førtidspensionen, tilbage. Og dette svarer til en statslig etablering af dèt 2/3-dels samfund, der i årevis er snakket om er under opbygning. Så hvad der idag sker indenfor det sociale og sundhedsmæssige område er blot en effektivisering af, hvordan man finder de stærke til det nuværende arbejdsmarkedet og uddannelsessystem, samtidig med at man får siet de svage fra på en hurtigere måde[5].
Hertil må så også lægges den disciplinering, som den etablerede del af befolkningen må pålægge sig selv, for at undgå en eventuel udstødning.
Der er næppe nogen, der i et humant perspektiv vil forsvare udviklingen af et 2/3-dels samfund. Så man må spørge hvorfor det kommer. Og her vil jeg godt inddrage en amerikansk økonom - Robert Reich[6] - der ikke bare taler om et 2/3-dels samfund, men om udviklingen af et globalt 20%`s samfund: at i og med internationaliseringen, hvor nationale virksomheder har løsrevet sig fra "hjem-nationen", så er befolkningsgrupperne indenfor samme nation ikke længere i samme båd, om de nogen siden har været det, for nu bestemmes forholdet mellem grupperne af deres forhold til de globale produktionsmidler, hvad der også kan kaldes den "ny tids klassekamp". I dette samfund sker der en opdeling af befolkningen i tre grupper:
a - Een gruppe, de 20%, kaldet "symbol-analytikere", som vil være knyttet til virksomheder med global aktivitet. Det er "mange af dem som kalder sig forskere, designere, ingeniører, konsulenter, management, specialister, forelæggere, journalister og universitetsprofessorer. Karakteristisk for kategorien er, at dens folk for globale virksomheder identificerer problemer, løser dem og vejleder den globale økonomis elementer i indgåelse af nye frugtbare forbindelser. Deres indtægter bygger på talent, og niveauet sættes af den globale efterspørgsel. Det er dem, der skaber de store værdier, og det tjener de fint på";
b - Den anden gruppe er de traditionelle arbejdere, der står for den rutineprægede produktion. Deres udkomme er også bestemt af global konkurrence, idet deres beskæftigelsesmuligheder er bestemt ud fra, om deres arbejde kan gøres billigere i andre lande;
c - Den tredje gruppe er de folk, der står imellem her; det er de folk, der kan tilbyde tjenesteydelser fra person til person: Taxachauffører, tjenere, sikkerhedsfolk, personale i institutioner mv.: "Disse er ikke i global konkurrence, for deres indsats skal ydes på stedet. Deres indtægt er knyttet til symbol-analytikernes, som betaler for tjenesteydelserne. Men som sandelig også ønsker udgiften holdt nede".
Selve dynamikken mellem de tre grupper bestemmes af, hvorvidt den bedst stillede femtedel investerer i helheden, fx. omkring uddannelse og sociale- og sundhedsmæssige forhold, men jo mere de er knyttet til den globale økonomi, "desto mindre interesse har den i flertallets levevilkår. Toppen sørger for sig selv og for, at dens afkom kan gå i gode skoler". Udgangen herpå kan nemt være, blive, og det ses også allerede, at symbol-analytikere vælger at beskytte sig selv, familie og ejendom bag "regimenter af sikkerhedsvagter, top-moderne alarmsystemer og masser af fængsler".
Vender vi på ovenstående grundlag tilbage til udviklingstendenserne indenfor det sociale- og sundhedsmæssige område, så er det som sådan ikke ond vilje eller andet snusk, der ligger til grund herfor. De er tværtimod en slags objektiv effekt af den nuværende økonomiske og strukturelle udvikling indenfor kapitalmarkedet og de statslige overbygninger.
Men de er een ting mere. Det er idag det Social- og Sundhedsstyrelsernes ansvar, at borgeres muligheder for social sikring ved sociale begivenheder eksisterer, og at der forefindes støtteinstanser ved personlige anliggende, herunder sygdom, samt at der sker en varetagelse af det på en kvalificeret og en menneskelig værdig måde - men et sådant ansvar, i ovenstående betydning, lever ingen af dem op til på noget alment samfundsmæssigt plan. Tværtimod har de begge lagt sig i røven af det 20%`s samfund, som Robert Reich har beskrevet som værende under udvikling. Og det har de kunnet gøre, fordi de som socialgruppestruktur selv tilhører gruppen af de 20%. De kan nemlig vedblive med at fastholde deres særlige statsbureaukratiske position ved at satse aktivt på dette 20%`s samfund - og når de som enkeltpersoner eller deres "nære kære" skulle støde på problemer er de heller ikke længere kun henvist til det offentlige system, nu hvor der både er privathospitaler og et liberalt marked for psykologbistand under udvikling. Det er i denne sammenhæng også sigende, at den forebyggelsesplan, der kom for 2 år siden, bestemmer sundhedsproblemet i Danmark som bestående i for megen røg, druk og mad[7]. Ikke et ord om, hvad det er for sociale betingelser, der gør at det bliver stadig sværere for hver enkelt at tage vare på sin egen eksistens i et "sundt" perspektiv[8]. Det, der derimod blev trukket frem, var at det er hver enkelts private ansvar at gøre noget ved det - som om mennesker ikke allerede søger det virkelige liv indenfor de betingelser, de nu engang har at arbejde med! Man kan derfor også sige, at det perspektiv, som Sundhedsministeriet lægger på befolkningens sundhed på dette generelle forebyggelsesniveau, er en effekt af deres eget private anliggende med at sikre en udvikling, hvor der er plads til deres særinteresse.
Et lignende element genfindes i en nylig redegørelse fra Sundhedsstyrelsen om "Forebyggelse af psykiske lidelser"[9]. Her gentages - og det er gammelt - at man skal lære at tolerere psykisk sygdom, og dette sker bedst, hvis man får viden om deres fremtrædelsesformer (s.41). Redegørelsen afsluttes i overensstemmelse hermed med følgende svada: "Nedbrydning af fordomme og en øget accept af psykiske problemer vil også i sig selv være et betydningsfuldt element til fremme af den psykiske sundhed"(s.52). Så vil det også være lettere, som det er formuleret i anden sammenhæng[10], at lære at "tåle nogle af de skuffelser, som det indebærer at have en psykisk syg i sin nærhed". For det første må man spørge, hvorfor skal man ikke have viden om årsagsforhold - men dette bliver klart, når man kigger i redegørelse: her hævdes det, at psykiatrien hviler på erfaringer med årsagsforhold (s.13), men ingen steder fremlægges en afdækning! For det andet: hvorfor skal man lære at acceptere, at det er enhvers private ansvar, at man har det som man har, hvor normalt eller unormalt, det er. Problemer, der lides under, må squ da søges løst af alle, der måtte være vidne til det. Så det er snarere Sundhedsstyrelsen selv og dennes platform, der kan ha` det noget svært med tolerancen - og dette vil de så prakke hele befolkningen på. En sådan løsning vil da også skærpe problemerne bredt set.
En ekstra ting her. Og det er, at dette problemfelt ikke bare er et isoleret anliggende indenfor Social- og Sundhedsstyrelserne, at de handler ud fra egne interesser. Eksempelvis kendes det også fra Udenrigsministeriet - Tamilsagen er aktuel - og indenfor Justitsministeriet, hvor man har Trevis-samarbejdet mellem de forskellige politi-etater i Europa, der går ud på at få ryddet ethvert besat hus inden det åbne marked træder i kraft i 1993. Det er noget nyt, at statsapparater handler selvstændigt, og dette peger hen mod en ny statsdannelse, hvor staten har selvstændiggjort overfor dets økonomiske grundlag, hvad der af en fransk politolog - Poulantzas[11] -er kaldt udviklingen af en "autoritær etatistisk statsform"[12].
Så meget om den mere strukturelle side af problemet, der ikke må glemmes, når selve problemstillingen - krisecentre og boformer - skal fremmes. Den er nærmest forudsætningen for, at kritikken af det eksisterende rettes det rigtige sted hen, og ikke som det for nylig er sket, at kritikere af psykiatrien op gennem 70-erne og 80-erne[13] nærmest er blevet beskyldt for, at det er deres ansvar at det psykiatriske område i dag skranter: at der er nedlagt mange sengepladser, uden at udviklingen i distriktspsykiatrien er fulgt med[14] [15]. En sådan kritik vender problemstillingen på hovedet, idet den mere handler om, at specielt Sundhedsstyrelsen ikke har været dens opgave voksen, lige såvel at den psykiatriske kompetence på området, der er Sundhedsstyrelsens grundlag for beslutninger, ikke har ret meget at bidrage med, når der skal tænkes fremad, strukturelt. Spørgsmålet er også, om der er noget indholdsmæssigt, der kan bruges.
Jeg skal nu vende mig mod det indholdsmæssige omkring "Krisecentre og boformer". Og starte med at kredse ind, hvordan den bestemmende ramme for, hvordan der idag arbejdes med menneskelige problemer, tager sig ud.
Dette bringer os tilbage til psykiatrien, og til dennes diagnose-indfaldsvinkel. Denne går ud på at skelne mellem normalt og unormalt, hvor det sidste samles i etiketten "sjælelig abnormalitet". Ved nogen typer vil det være tydeligt, synligt eller forståeligt, at der er ydre grunde, ved andre mener man ikke at kunne finde nogen, og så må det være noget indefra kommende, noget arveligt.
Det, der gøres på denne måde, er man sætter sig for at bestemme et individ frit svævende i luften, et individ der reagere på noget i omverdenen eller på noget i sig selv. Når man derfor diagnosticerer på dette grundlag, lige meget på hvilken måde, om det sker under inddragelse af objektive betingelser, subjektive faktorer, biografiske hændelser, familiemæssige forhold eller andet - sker der derfor en ekstra fremmedbestemmelse af individet overfor dets problematiske livssituation. Individets problem bliver gjort til individet selv - og det er det allerede i forvejen, når man står orienteringsløs og personligt berørt over ikke at kunne finde udveje. Der finder en fordobling af afmagt sted. Man ser slet ikke mennesket som et subjektivt væsen, der søger at løse egne problemer i en bestemt social sammenhæng, og vil slet ikke have med at gøre, at det er disse problemer, der som uløste optager individet på en måde som det lider under. En diagnostisk indfaldsvinkel, i den psykiatriske betydning at der kan ikke behandles før den er stillet, medfører derfor en yderligere isolation af individet overfor dets sociale problemstilling. Og for mange vil netop dette være dråben, der gør at man isolerer sig endeligt overfor den omverden, der åbenbart hverken kan og vil forstå eller gøre noget som helst ordentligt - en omverden der på dette tidspunkt endog kalder sig behandlere, og som har samfundets stempel for at udøve deres virke.
Man kan med en reference til "Det nye testamente" sige, at psykiatrien - i modsætning til budskabet i testamentet - aktivt beskæftiger sig med at smide, ikke bare den første sten, men sten på sten, ikke efter ludere, men efter de, der brænder sammen og som ikke længere kan overskue og udholde, hvad det hele måtte handle om for een.
Enhver psykologi, der gør det samme som psykiatrien - det ikke at ville se medmennesket i ethvert mennesket, og mennesket som et aktivt og handlende væsen, der søger at udvikle eller kommer overens med sit sociale liv - vil gøre det samme som psykiatrien. Og dette gælder desværre det meste tilgængelig psykologi idag, og dette er også grunden til, at psykiatri og psykologi på ganske mange punkter ikke bare er hund og kat, men endog kan arbejde ganske godt sammen, fra område til område og fra sag til sag.
Som perspektiv på ovenstående kan man sige, at det problemløsende, det helbredende, indenfor psykiatrien og den traditionelle psykologi, det kommer fra de personer, der enten ikke lever helt op til deres forpligtigelser eller som personligt bryder med den strukturelle magt, der ligger i og omkring deres arbejde. Så det er mulighederne for sådanne brud der generelt må fremmes, hvad der også vil kræve opbygningen af et kollektivt subjekt, der kan tage over[16]. Det er her det største problem ligger.
Det er også manglen på et sådant kollektivt subjekt, der indtil nu har betydet, at utroligt mange forsøg på at bryde med psykiatrien, indenfor og udenfor, altid enten er gået i sig selv igen, eller også har de indstillet sig på et nichearbejde, hvor de afstår fra grundlæggende forandringer udenfor deres eget felt.
Eet er kravet om et kollektivt subjekt, der kan tage over, for således at bryde med det psykiatriske overherredømme, samt gøre op med den objektiverende tankeform omkring menneskelig eksistens, der ikke bare er udbredt her, men som går langt ind i gængs psykologi idag. Et andet er om der også er et fundament for et sådant kollektivt subjekt. Er der overhovedet et grundlag, der ud fra eksistensen af psykiske problemers egenart kan begrunde, at man skal gå denne vej, og hvordan skal man gå. Hvis ikke dette kan komme fra en løsning af problemet selv, er det sagen uvedkommende, lige meget hvad man måtte mene.
Psykiatrien har indtil nu formået - godt hjulpet til af den statsform, som den er begrundet i - at undgå at tage stilling hertil. Til gengæld har den en genindlæggelsesprocent på 75, og dette er ikke engang underligt for psykiatrien selv, idet det tidligere åbent er blevet indrømmet - i Betænkning nr. 809/1977 - at man kun kan symptombehandle. Når man så alligevel søger at ville årsagsbehandle, må man derfor gå udenfor sit eget område og her specielt til den psykoterapeutiske praksis, der hviler på psykologien.
Kigger man på effekten af psykoterapi, ud fra effektforskning, så finder man imidlertid, at det i mange år var et åbent spørgsmål, om den overhovedet havde større virkning end den spontane bedring, der kan indtræffe over tid. Men der synes idag at være enighed om, at psykoterapi trods alt virker bedre end ingen terapi. Nogen hævder en bedring for 8 ud af 10, men dette er langt fra gennemgående i effektundersøgelser. Det viser sig også, at der ikke er den store forskel på effekten af forskellige typer terapi, kun at nogen typer klarer sig bedre overfor specifikke problemer end andre, fx. adfærdsterapi overfor fobier, men også at dette tenderer at udviskes over tid.
Hvad man imidlertid har fundet som gennemgående, dèt er, at en afgørende faktor for udfaldet af terapien synes at komme fra den, der modtager den: at jo bedre man fungerer, personlighedsmæssig og jo bedre uddannelsesmæssig baggrund, jo bedre klarer man sig. Dette vil så også sige at de "rige bliver rigere", medens de dårligst stillede får tilsvarende mindre udbytte. Ligeledes gælder, at bevæger man sig væk fra psykoterapi med lette og middelsvære psykiske og psykosomatiske lidelser til sværere former for forstyrrelser, at så er der megen ringe belæg for psykoterapiens virkning overhovedet[17]. Til dette billede skal tilføjes en svensk undersøgelse fra starten af 80-erne, der meget klart viser, at uafhængig af symptombillede og problemstilling sker der en visitering af individer fra mellemlag og overklasse til psykoterapi, i den udstrækning psykoterapi overhovedet forefindes, medens arbejderklassemedlemmer overvejende modtager en ren medikamentel behandling med nervemedicin[18].
Så psykiatrien synes at have videnskaben med sig! Og den forsvarer sig da også med næb og klør mod, hvad der måtte fremsættes af alternativer til sig selv. I sidste omgang gik det ud over forslaget om opbygningen, i socialt regi, af en parallel rådgivningsstreng til psykiatrien, et forslag da det var fremme i 1990 heller ikke kunne opnå flertal ved en folketingsbeslutning, men det var lige ved.
Argumentet fra psykiatrisk side var - ikke overraskende - at psykiatrien indeholder den mest omfattende uddannelse og erfaring mht psykiske lidelsers natur og baggrund, samt for deres behandling[19] [20]. Dette argument er imidlertid en tautologi, idet psykiatrien har haft et ressource- og behandlingsmæssigt magtmonopol siden sidste århundrede overfor hele området. Det andet argument der ofte trækkes frem er, at oprettelsen af en sådan rådgivningsstreng vil trække ressourcer væk fra arbejdet med tunge problemgrupper til fordel for arbejdet med lettere lidelser, hverdagsproblemer. Dette er på det seneste blevet kaldt "hamrende uetisk" af Steen Borbjerg, der er formand for "Danske psykiateres og børnepsykiateres Organisation"[21].
Dette andet argument kan der være noget om, hvis ikke det var for, at den måde man idag prioriterer forskning på, næsten udelukkende går i biologisk retning - neurofysiologisk/-psykologisk - på trods af at det slet ikke kan afvises, at der udelukkende er sociale grunde, ikke bare til lettere forstyrrelser, men også til de psykotiske og skizofrene former[22].
Den mest bæredygtige hypotese idag er også, at der er en glidende overgange mellem lettere og sværere psykiske problemer: at de af natur udspringer af samme "kilde" - `sociale misforhold`[23] - hvor det er manglende opsamling/løsning af lettere problemer, der gør dem kronisk sværere. Så på dette punkt kan der af indholdsmæssige grunde ske en overflytning af midler fra neuroforskning til en socialpsykologisk forskning omkring psykiske problemers opståen og overvindelse, uden at det går ud over nogen faktiske klientgrupper[24]. Det viser sig endda, at psykiatrien end ikke tager forskning, der er af betydning for sig selv alvorligt. Fx. er det blevet fremholdt, at ting der er indlært i benzodiazepinpåvirket tilstand ikke kan huskes og anvendes under normale omstændigheder, og at stoffet blokerer udviklingen af tolerance over for angstprovokerende situationer; og ligeledes at personer der bearbejder problemer under benzodizepinpåvirkning, ikke kan bruge denne bearbejdning, når de holder op med at tage stoffet. Dette er fra undersøgelser, der er nogle år gammel, og senest gentaget i en rapport fra Social Forsknings Instituttet i 1990[25]. Men dette har man ikke hørt meget om fra psykiatrisk side, selv om det er en udbredt behandlingspraksis.
Det afgørende argument for at bryde med psykiatrien synes dog stadig at mangle. Og dette er ikke tilfældigt - for dette kan kun findes i en overvindelse af selve udgangspunktet for psykiatrien, nemlig i dens praktiske skelnen mellem udefra og indefra kommende faktorer for udviklingen af psykiske problemer. En sådan skelnen, der er en skelnen mellem arv og miljø, der kan stå i et rent udelukkelsesforhold til hinanden, er falsk, og dette ud fra, at hvad man kan lære at takle og arbejde med, dét er selv arveligt bestemt[26]. Mennesket - og det gælder også alle mulige andre organismer og dyrearter - er ikke bare biologi med en omverden som en hat, der kan tages på, af eller tabes. Den biologi vi har er selv af samfundsmæssig natur, hvilket vil sige at alle mennesker har de samme grundlæggende træk for at fungere menneskeligt, dvs være og blive subjekt for udviklingen af et samfundsmæssigt liv. Omvendt er det heller ikke muligt at fungere menneskeligt uden samfundsmæssige udviklingsmuligheder til rådighed. Selvfølgelig er der forskel på konstitution, men de problemer, der kan belaste og overbelaste een er grundlæggende bestemt ud fra arten af de samfundsmæssige handlemuligheder, der individuelt og kollektivt er tilrådighed på et givent historisk tidspunkt. Og det er også fravær af relevante handlemuligheder på det samfundsmæssige plan, der gør at man kommer i strid med sig selv med udviklingen af psykiske forstyrrelser til følge. Her bliver man så privat bærer af afmagt, hvilket også er en indefra kommende instans, en slags "subjekttab" - omend oprindelig udgået udefra, fra det sociale[27].
Når psykiatrien derfor starter med at skelne mellem udefra og indefra kommende "årsager", mellem arv og miljø, så starter den også med aktivt at se bort fra den sociale (natur)historie, der har ført et splittet og adskilt individ med sig. Og ligemeget hvad man så søger at gøre fra og med dette startpunkt, så vil det være umuligt at få den sociale historie med ind i sit problemarbejde på en "indvendig" måde. Det er ganske lig den gamle fabel, hvor en nøgle er tabt i mørket, men der ledes under lygtepælen, for her er der lys!
Dette er måske lidt et teoretisk argument mod psykiatrien. Og historien tro vil det sikkert ikke have nogen større gennemslagskraft. Og praksis viser jo også noget andet, her særligt den psykoterapeutiske effektforskning. Der er bare det ved denne effektforskning, at rammerne for den overvejende, for ikke næsten at sige totalt, selv er domineret af den psykiatriske tankeform. Det er også primært forskning, på grundlag af terapi sat i værk indenfor psykiatrien, eller indenfor en tilsvarende overbygningsinstans på grundlag af psykologiske teorier, der selv har en diagnosticerende indfaldsvinkel, dvs hvor man starter med at bestemme, hvad det er for et problem, der skal behandles. Derfor er det også klart, at psykoterapi af denne art løber ind i det samme som psykiatrien: jo større subjekttab, den stilles overfor, jo mindre kan den gøre; og jo mere subjekt den anden kan være for sit eget liv, jo mere kan den gøre. Den etablerede psykoterapiforskning bliver dermed lige så negativt selvbekræftigende som psykiatrien, bare på en anden, en subjektivistisk, måde[28].
Så det eneste, der kan bryde hermed vil da også være rammer, der i praksis tillader det problemramte menneske, der hvor det er i sin egen proces, selv at kunne være aktiv for og i sin egen problemløsningsproces, som denne allerede tager form ud fra den historie, som den er en følge af, og dette med den støtte udefra, der kræves for at trænge igennem sin egen social afmagtssituation[29]. I diagnostisk forstand, hvis man overhovedet skal tage et sådant ord i sin mund mere, handler det derfor om, at det først er når problemet er løst, at det er muligt at sige noget om, hvad det egentlig var for noget, det hele handlede om, dengang - for vidste man det til at starte med, var der jo ikke længere noget problem at stå afmægtig med.
Psykoterapi-forskning eller forskning om rådgivning på et sådant grundlag findes ikke tilgængelig idag - og det handler naturligt om, at det kollektive subjekt, der kan og skal bære den fremad ikke rigtig har sat sig sammen endnu. Men det kan der jo rådes bod på - for der findes steder og personer, der arbejder mod den beskrevne fordobling af personlig afmagt til privat ansvar, i dèt alternativ der omhandler udviklingen af den berørtes eget liv.
Det at skabe et reelt alternativ til psykiatrien kan dog siges at løbe panden mod en cirkulær problemstilling af lignende art, som psykiatrien lige fra sin start og til idag betjener sig af til at fastholde magten over området: Det er ikke muligt at skabe et praktisk alternativ, før man har vist at det fungerer som alternativ, og man kan ikke få det til at fungere før det i praksis er muligt at arbejde inden for selvsamme alternativ.
Som det er idag er det den problemstilling, der bringer enkeltindivider, isoleret fra hinanden, ind i psykiatrien[30]. Det er mao. et spørgsmål om strukturel udvikling på de punkter, hvor enkeltpersoner kan stilles alene med deres problemer, således at der er og forefindes et samfundsmæssigt alternativ for den problemramte. Så den opgave, der løser afmagtsovervindelse i kollektiv forstand, er samtidig løsningen af den problemstilling, der kan udvikle alternativer til psykiatrien. Det hele står og falder derfor med opbygningen af en sådan alternativ struktur.
Opbygningen heraf er dog ikke i første omgang et behandlingsanliggende, men derimod et anliggende om etableringen af en nærmere bestemt social sammenhæng, som det er muligt at øve indflydelse på, arbejde videre med ud fra de interesser og færdigheder man har, en sammenhæng der kan bruge een, men også hvor det er muligt at gå ind i en specifik behandlingsproces, hvor der særligt kan løse op for det, der overvælder een.
Som social sammenhæng må den indeholde aktivitets- og bomuligheder, som man kan være med til at henvise sig selv til, lige såvel som at kunne være sin egen henvisende faktor til den art rådgivningsproces, man har brug for. Den sociale sammenhæng bliver hermed en art "totalt miljø", der har en særlig opgave overfor at gøre hinanden selvhjulpen på egne præmisser, hvad der kræver ikke bare opbygningen af netværk, men af sociale fællesskabsforhold[31].
Skal ovenstående struktur placeres ift. den aktuelle social- og sundhedsmæssige politik, så er den et demokratisk alternativ hertil - og en faglig udfordring til Sundhedsstyrelsens forslag om oprettelsen af et overordnet organ for "psykiatrisk profylakse"[32].
En sådan struktur kan ikke have nogen på forhånd given magtbasis, deponeret hos udvalgte faggrupper; ikke fordi der ikke er et alternativ til den psykiatriske magt, hvad psykologien umiddelbart vil være på den menneskelige inderside og sociologien på den tilsvarende yderside, men fordi den givne magtbasis må være under demokratisk indholdsmæssig udvikling med den tilsvarende brugergruppe[33]. Kun således er det også muligt, at brugere og eventuelle pårørendes egne erfaringer, forslag og perspektiv på løsningstiltag kan blive en integral del af hele processen, fremfor som idag at være en nærmest forstyrende faktor i "ekspertisens egen private selvforståelse". En sådan struktur må kunne skabes, om ikke andet så på frivillig basis, dèr hvor man kan blive enige om at starte og finde stedet i den nuværende struktur at handle ud fra.
På bare kort sigt er dette ikke nok, men det kunne være dét brud med det nuværende, der afgørende kan vende udviklingen bredt set. Hertil må dog tilføjes, at dette ikke kan komme i stand på grundlag af forsøgsmidler med en evalueringsklausul, men alene ud fra, at strukturen kan oppebære midler ud fra en selvfølgelig agtværdig indsats, men dette kræver så også, hvis det skal blive virkeligt, et parallelt arbejde med en politisk udvikling af et tilsvarende økonomisk demokrati over de generelle samfundsmæssige produktionsmidler.
En lønform til at starte med kunne være en "projekt borgerløn" for samtlige involverede. Og stedet at starte kunne være et lokalområde, dette var knyttet til. Og som sådan er opgaven at skabe dèt, som det at udvikle sig ud af et problem, en krise, kræver: et samfund at udvikle sig ind i.
€
[1]Den politiske opposition i Folketinget, bestående af Socialdemokratiet, Socialistisk Folkeparti og Centrum Demokraterne.
[2]Marx: "Økonomi og filosofi", s.87 i V.Sørensen: "Karl Marx. Økonomi og filosofi. Ungdomsskrifter", Gyldendal 1973.
[3]Dette tvangsaspekt smager af samme forhold, som da arbejdsløse, som fagforeningskrav ud fra et Regeringsforlangende, under krigen skulle rejse til Nazi-Tyskland for at tjene til livets ophold.
[4]Se til eksempel "Sociale signaler 2", SUM Formidlingssekretariat, oktober 1991.
[5]Denne tendens er også blevet opfanget i en "systemterapeutisk" behandlingsform, på kommunalt og amtskommunalt plan, hvor man ifm. familie- og revalideringsarbejde alene satser på at få folk ud af systemet. Perspektivet er aktivering af det private netværks ressourcer (se til eksempel M.Egelund og P.Friese: "Mennesker mødes", Akademisk Forlag 1991), eller at den enkelte accepterer allerede givne tilbud - og er dette ikke muligt, er der ikke noget at hente fra det offentlige. De enkeltes personlige liv er her ligegyldigt - det er deres eksistens som problem man interesserer sig for at skaffe af vejen.
Det er endvidere sigende, at på trods af en generel statslig tendens til kun at tilføre midler til arbejdsformer, der samtidig kan dokumentere en klar behandlingseffekt, så er der indenfor systemterapien ingen tilgængelige evalueringer, andet end uhyre spredte bemærkninger om enkeltsager, der syntes at have lykkedes - på kort sigt!
[6]Jørgen Dragsdahl: "Nationernes kappestrid er forældet af global økonomi", Information 13. aug. 1991.
[7]Regeringens Forebyggelsesprogram: "Dokumentationsdel og Programdel", Sundhedsministeriet 1989.
[8]Jvf. undertegnede i "Massakren på subjektet", I, II og III, Dansk PsykologNyt nr.2, 5 og 6 / 1990.
[9]Sundhedsstyrelsen: "Forebyggelse af psykiske lidelser", Redegørelse april 1991.
[10]Fx. i præsentationen af redegørelsen, s.4-6, Vital nr.3, oktober 1991.
[11]N. Poulantzas: "Staten, magten og socialismen", Rhodos 1978.
[12]Jvf. også undertegnede mht overvejelser over forholdet mellem stat og produktivkraftudvikling under senkapitalismen i "Eksisterer der et menneskeligt behov for socialisme?", Forum Kritisk Psykologi nr.8, 1993.
[13]Eksempelvis B.Karpatschof: "Fra den store indespærring til den store udstødning", Amalie nr.5 / 1991.
[14]Eksempelvis B.Brun: "Sct.Hans hospital", Dansk PsykologNyt nr.20 / 1991.
[15]Antal sengepladser indenfor det psykiske system er i perioden 1980 til 1990 faldet fra 11.200 til 6.800.
[16]Et kollektivt subjekt kan ses som et samfundsmæssigt kollektiv, der viser vej; og kollektivet er det, hver enkelt gør af menneskelig interesse.
[17]Jvf. Esben Hougaard: ""Dodo-kendelsen" i psykoterapiforskningen", I og II, Agrippa nr.2 og 3, 1989.
[18]R.Eliasson & Pär Nygren: "Psykiatrisk virksomhed", og "Närstudier i psykoterapi ", Prisma 1981 og 1983.
[19]Jvf. fx. Per Vendsborg: "Distriktspsykiatri og rådgivningscentre", Information 29. august 1990. Se også Dansk Sygehus Institut: "Psykiatri under omstilling - samordning og integration af det samlede tilbud til mennesker med psykiske lidelser"; DSI-Rapport 88.06, 1988. Og Sundhedsministeriet: "90-ernes psykiatri - oplæg til temaplanrunde", 1988.
[20]For et alternativ hertil se "Regnbuen - en lille fortælling om en alternativ rådgivning fra 80-erne ind i 90-erne", Regnbuen / Mappe A1-3, samt Forum Kritisk Psykologi nr.1, 1987.
[21]Jvf. Dansk PsykologNyt, s.563-64, nr.16 / 1991.
[22]Det kunne være oplysende men nogle konkrete tal på, hvordan og til hvad psykiatrien bruger sine ressourcer, også hvad tid angår. Hvem har dem?
[23]For denne kategori, se undertegnede i "Problemer og problembestemmelse - om misforhold, der har betydning for et alment arbejde med problemer", februar 1990, Regnbuen / Mappe B1.
[24]Dette må dog ikke føre til, at der ikke arbejdes for en generel ressourceforøgelse til hele området. Argumentet er ikke bare profylaktisk i negativ forstand - en tidligere opsporing af problemer - men at den erfaring, der indhøstes med problemløsning i enkeltsager, må giver tilbage til de sociale strukturer i form af en social udvikling, så ikke andre af samme bliver individuelle bærere af lignende fremtidige former for afmagt.
[25]Kirsten Thue Skinhøj. "Nogle hovedtal om befolkningens brug af sove- og nervemedicin", s.62, Arbejdsnotat 1990:7.
[26]Jvf. Ute Holzkamp-Osterkamp: "Motivationsforschung I", Campus 1976.
[27]En diagnostisk indfaldsvinkel hertil, til afmagt, vil umiddelbart give, at der stødes på magt - og hvad er magt andet end fortætning af styrkeforhold (Poulantzas), der låser de involverede sider til strid om herredømmet. Kun en omfattende eksistens-anskuelse, fra et standpunkt udenfor magt-afmagt - ikke en eklektisk sammenføjning af delelementer af noget ydre somatisk, ydre psykisk og ydre socialt, der er psykiatriens pamflet - vil derfor kunne gøre sig håb om at trænge frem til de udviklingsforhold, der som uudviklet lader magt-afmagt reproducere sig selv, uden at en løsning behøver at kunne realiseres.
En medicinsk indfaldsvinkel hertil gør omvendt psykiateren til en samfundsmæssig junki, idet der skabes en sanktioneret individuel sygeliggørelse af sociale magtstrukturer.
[28]For de konsekvenser denne kritik må få for en videnskabelig udformet psykoterapi, se "Terapi - et problem om afmagt", s.118 - 124 i Forum Kritisk Psykologi nr. 8, 1993.
[29]Psykologisk rådgivning/terapi ud fra et sådant standpunkt kræver en overvindelse af den traditionelle psykologis væreform: at der kun eksisterer private mennesker, der kan stå i et ydre forhold til hinanden. Den typiske rådgivningspraksis, hvor problemer er problemer med den anden - der fuldstændiggøres i det psykoanalytiske koncept om ping-pong fra psyke til psyke - kræver etableringen af en menneskelig psykologi, hvor mennesket først er givet i kraft af medmennesket. En sådan psykologi vil have begrebet om "sanselig virksomhed" som udgangspunkt; og rådgivningspraksis vil handle om udviklingen af problemer, der fælles kan handles på, problemer der tager parti for den berørtes standpunkt.
[30]I sin tid kom psykiatrien til veje ved, at den daværende lægevidenskab vandt en (del)sejr over det juridiske statsapparat, ikke fordi psykiatrien kunne henholde sig til en påviselig fremadrettet behandling med positivt resultat til skue - det kunne den ikke! - men fordi det samfundsmæssige ansvar skulle placeres for en ny gruppe af mennesker, der ikke syntes at kunne tilpasse sig eller tilpasses den nye, kapitalistiske, struktur, der var under udvikling, nu da de feudale arbejds- og familiebånd var gået i opløsning. Psykiatrien og juraen har siden tilpasset sig hinanden, så vejen frem kan ikke være en juridisk sejr over psykiatrien, men det må være det medmenneskeliges sejr over netop den og de strukturer, der med statistisk afbildelig gentagelse stiller enkeltindivider i afmagt overfor at udvikle alternativer til et truende subjekttab, en problemstilling, der starter med tab af handleevne på et personligt betydningsfuldt enkeltområde.
[31]Terminologisk og forskningsmæssigt vil der derfor være brug for `fællesskabsbegreber`, hvor forsøg på forbund om udvikling, individuelt-personlighedsmæssigt og socialt-strukturelt - og ikke tilpasning - er i centrum. Netværk/netværksbegreber, her overfor, reducerer ofte dette sociale liv til bytte- og rollerelationer mellem mennesker i et ydre forhold til hinanden, hvorved almen problemløsning som et i grunden ligeværdigt og kollektivt anliggende forsvinder ud af synsfeltet/praksis. For nærmere om forholdet mellem netværks- og fællesskabsbegreber se "Netværksteori - teori eller brokkasse"/Morten Ejrnæs og Jens Guldager, Den Sociale Højskole 1988.
[32]Sundhedsstyrelsens redegørelse om "Forebyggelse af psykiske lidelser", april 1991.
[33]Et nyligt initiativ på området kan findes i "Rundspørge angående et "brugerråd" - Til brugere og rådgivere i Regnbuen", Regnbuen/Mappe A5 oktober 1991.