cash 2012-09-27 af http://politiken.dk/debat/kroniker/ECE1682594/fremtidens-psykiatri-er-baade-ord-og-kemi/

Fremtidens psykiatri er både ord og kemi

Beskrivelse: Underfinansiering. På trods af fremskridt, bliver psykiatrien bremset af manglende ressourcer. - Foto: Miriam Dalsgaard(Arkiv)

Underfinansiering. På trods af fremskridt, bliver psykiatrien bremset af manglende ressourcer. - Foto: Miriam Dalsgaard(Arkiv)

Psykiatrien opnår højere indsigt i psykiske sygdomme, men mangler stadig ressourcer.

AF Raben Rosenberg

Politikens dybdegående journalistik om behandling af svært psykiske syge patienter i dele af Region Hovedstaden får Bjørn Bredal (3.7. 2012) til at frygte for en kamp mellem ord og kemi og dermed en risiko for, at psykiatrisk behandling bliver menneskefjendsk i jagten på det hurtige, kortsigtede og rentable.

Heldigvis er der ikke faglig belæg for en kamp mellem ord og kemi i moderne psykiatri, og den aktuelle kritik af lokale forhold bør ikke føre til en genoplivning af det antipsykiatriske spøgelse, der i sin ekstreme form ser psykiatri som undertrykkende og menneskefjendsk, fordi psykiatere bruger medicin og elektrostimulation og mener, at nogle psykiske sygdomme er hjernesygdomme.

LÆS ARTIKELFremtidens psykiatris ekstremer bør diskuteres i det åbne

Der er sket en videnskabelig revolution i vor forståelse af psykiske sygdomme i de sidste årtier. Lad mig fremhæve nogle vigtige forhold. Det er meget nødvendigt at skelne mellem forskellige psykiske lidelser.

Alt for ofte tales der helt generelt om psykiske lidelser, som om der kun var én psykiske lidelse. Fuldstændig som i somatikken er der mange forskellige psykiatriske diagnoser, og ganske tilsvarende somatikken varierer de stærkt i sværhedsgrad.

Psykiske lidelser spænder fra akutte livstruende psykoser til stress- og belastningstilstande med rod i dagligdagens begivenheder i familien og på arbejdet. En præcis diagnose og afklaring af mulige årsager er helt afgørende for at kunne tilbyde relevant behandling. Her er samtalen et meget vigtigt redskab for at kunne danne sig et indtryk af den syges symptomer, og der kræves en god evne til indføling og til at skabe god kontakt og tillid.

Dette første led i psykiatrisk behandling hviler dermed på en etik baseret på respekt for den syge, men samtidigt også med ansvar for at gribe ind over for symptomer, der nedbryder den syges dømmekraft og kan føre til skade på den syge og omgivelserne, således som det kan ses ved psykoser (sindssygdomme).

Debatten om Breiviks mentale tilstand har netop inddraget psykosebegrebet, og psykoserne hører til de sværeste psykiske lidelser. I psykotiske faser er den syge optaget af vrangforestillinger og har abnorme sansninger, hvor vedkommende hører stemmer og ser syner, således som det typisk ses ved skizofreni. Disse oplevelser fremtræder med fuldt virkelighedspræg og er dermed meget motiverende for den syges handlinger.

I værste fald skal imaginære fjender bekæmpes, hvorved den syge bliver farlig for andre. Vrangforestillinger kan også være rettet mod en selv, og ved svære depressioner er de syge præget af svære selvbebrejdelser og skyldfølelser, der gør selvmordet til den indlysende udvej.

Psykoser kan udløses af misbrug, f.eks. af kokain og hash, altså en kemisk påvirkning af hjernen, og på samme måde som andre af kroppens organer kan hjernen naturligvis blive genstand for sygdomsprocesser. Der er således i dag påvist en række ændringer af hjernens funktion ved psykiske sygdomme, og ikke kun ved sindssygdomme men også ved en række stress- og belastningstilstande. Og det er i grunden ikke mærkeligt, da normale mentale processer jo afspejler hjernens samlede funktion.

Den moderne hjerneforskning har ført til en forbløffende forståelse af vor hjernes opbygning og funktion og vi kan i dag forstå psykiske lidelser på mange forskellige niveauer, lige fra bestemte hjerneområder til særlige nervebaner og forbindelser mellem nerveceller til genernes – arvematerialets – forunderlige univers. Moderne sygdomsforståelse sker derfor på mange forskellige niveauer og kan ikke reduceres til ren kemi.

Hjerneforskning er i særlig grad præget af samarbejde mellem mange forskellige faggrupper: læger, biokemikere og genetikere samt psykologer, antropologer og sågar filosoffer.

Fokus på hjernen fører således ikke til den generelle konklusion, at sygdomme kan reduceres til kemi, og behandlingen tilsvarende skal være ren kemisk. Hjerneforskningen har netop vist, at hjernen er umådelig plastisk og formes livet igennem fra undfangelse til døden. Den grundlæggende forståelse er, at hjernens udvikling afspejler et komplekst samspil mellem genetiske (arvelige) og en række miljøfaktorer, altså forhold i omgivelserne af både biologisk, psykologisk og social art.

Den relative betydning af biologiske, psykologiske og sociale forhold varierer derimod meget for de forskellige psykiske lidelser.

Der er en ret udtalt genetisk disposition til psykoser som skizofreni og stemningssygdom, men langt mindre for angstlidelser og depressive lidelser. Der er en intensiv forskning i disse år, der prøver at afklare, hvorledes belastninger helt fra tidligt efter undfangelsen og op gennem barndom og ungdom og siden senere i livet kan udløse psykiske lidelser.

Dyrestudier peger på, at påvirkninger under svangerskabet kan præge individets reaktioner på stress lige fra fødslen, og at depressive reaktioner kan udløse en række mindre alvorlige belastninger.

Stressmekanismer i kroppen er i dag hos mennesket velbeskrevet lige fra de psykologiske til biokemiske ændringer.

Såkaldt lettere psykiske lidelser som angsttilstande og visse former for depression afspejler netop et uhensigtsmæssigt samspil mellem mennesket og dets omgivende psykologiske og sociale miljø. Det vil naturligvis også afspejle sig i behandlingen. Lad os tage depression som et eksempel.

For at stille diagnosen skal man kunne påvise en række kernesymptomer, der har bestået i mindst to uger: nedtrykthed, nedsat lyst og interesse, øget træthed samt forskellige ledsagesymptomer: nedsat selvtillid, selvbebrejdelser, tanker om selvmord, koncentrationsbesvær, søvnforstyrrelser og appetitændring. Man skal samtidig have udelukket en række andre lidelser og have dannet sig et indtryk af, hvilke forhold der kan have udløst depressionen. Uden en præcis diagnostik er behandling ikke etisk forsvarlig.

Nogle syge har depressive vrangforestillinger og hævder, at de er skyld i krigen i Afghanistan, og at de har påført andre mennesker så megen lidelse, at de ikke selv har ret til livet. Ved påtrængende selvmordtilskyndelser er elektrostimulationsbehandling (ECT, forkortelse for ElectroConvusive Treatment) den mest effektive behandling, der ofte vil redde liv.

Det vil være helt uetisk i denne situation at vælge samtaleterapi eller medicinsk behandling, hvis virkning vil indtræde flere uger senere. Men selv i sådanne situationer er det helt afgørende nødvendigt at skabe en god kontakt til den syge og informere og motivere til behandlingen. I den psykotiske tilstand kan den syges realitetssans dog være så svækket, at tvangsbehandling kommer på tale.

Heldigvis er de fleste depressive tilstande ikke så svære, og der vil være mulighed for både medicinsk behandling og psykoterapi eller en kombination heraf.

Der findes en række forskellige antidepressive lægemidler, og der findes tilsvarende forskellige former for psykologisk behandling. I valget af behandling i det moderne sundhedsvæsen er det i dag et tiltagende krav, at behandling skal være evidensbaseret. Det betyder, at effekten skal være veldokumenteret i flere forskellige videnskabelige studier, der er udført efter nøje angivne retningslinjer, f.eks. sammenligning af et lægemiddel med en kalktablet (placebo = uvirksom behandling).

Gennem såkaldt randomiserede, kontrollerede studier, altså hvor man udvælger sine behandlingsgrupper efter et tilfældighedsprincip, har man i tiden efter Anden Verdenskrig kunnet vise, at en række lægelige behandlinger ikke var effektive og tilmed skadede de syge. Og gennem sofistikeret forskningsdesign har man vist, at hævdvundne teorier var forkerte.

Faktisk gjorde man allerede under Napoleonskrigene en interessant observation, da olielagrene slap op. Man observerede, at det gik de personer bedre, der ikke fik hældt kogende olie i deres store, åbne sår.

Og i nyere tid blev det påvist, at mavesårspatienter ikke havde gavn af særlig kost eller længerevarende sengeleje. Sammenhængen mellem særlige sårbare personlighedstræk og mavesår skyldes, at man først undersøgte patienterne, når de var blevet syge, og da man foretog studier af personlighedsforhold, før personerne fik mavesår, fandt man samme personlighedstræk hos dem, der senere fik mavesår og dem, der ikke fik det. Den videnskabelige metode sikrer således mod de værste teoretiske vildskud.

I psykiatri var der et stort oprydningsarbejde efter Anden Verdenskrig, der blandt gik ud over den store betydning, som freudiansk tænkning og behandling havde haft i de foregående 30 år specielt i USA.

Den væsentligste kritik var, at behandlingen ikke var tilstrækkeligt godt dokumenteret i kontrollerede studier, og at fremskridt i forståelse af hjernen ikke afspejlede sig i teorierne for psykiske sygdomme. Særlige vildskud hos Freuds efterfølgere var teorien om, at årsagen til skizofreni var moderens relationer til barnet i den tidligere barndom. Det var en teori, der påførte familien til syge børn skyld ud over personlig og altså uden tilstrækkelig videnskabelig baggrund.

Psykiatriens historie har desværre mange andre eksempler på behandlingsmæssige vildskud såsom det hvide snit og lsd-behandling, og der er løbende behov for evidensvurdering af psykiatrisk behandling og diskussion af de psykiatriske sygdomsbegreber – jf. debatten om brug af antidepressive lægemidler og den stigende forekomst af ADHD.

I 1980 kom et helt nyt diagnosesystem til verden i USA i 1980, og psykiske lidelser blev nu forstået inden for en moderne medicinsk referensramme, altså som udtryk for et uhensigtsmæssigt samspil mellem organisme og miljø og med fokus på ændringer af hjernefunktion og adfærd.

I ærbødighed for en af psykiatriens gamle fædre Ernst Kraepelin talte man om en neo-kraepelinsk revolution i psykiatri. I de sidste årtier har det sammen med hjerneforskningens eksplosive vækst ført til en ny form for dynamisk sygdomsforståelse ved psykiske sygdomme, altså netop samspillet mellem arv og miljø og betydningen af at afklare forstyrrelse af hjernefunktion lige fra det psykologiske til det genetiske miljø, samt endeligt tilbud om evidensbaseret behandling.

Det vil for de fleste psykiske lidelser både være medicinsk, psykoterapi – primært kognitiv terapi og ændringer af sociale forhold. Udviklingen er yderligere karakteriseret af, at de pårørende i langt højere grad søges inddraget, især ved psykoserne.

Man taler i dag om ’psykoedukation’ som betegnelse for information og vejledning til de pårørende om alle væsentlige aspekter af den sygdom, som deres pårørende har. Der er også øget fokus på personlige ressourcer hos psykisk syge og på et optimistisk sygdomssyn: Det er muligt at blive helbredt for sin psykiske lidelse. Hovedbudskabet er således, at vi i dag i vid udstrækning kan afmytologisere psykiske lidelser og dermed bidrage til at fjerne de tunge lag af skyld og skam, der på helt anderledes vis er knyttet til psykiske lidelser sammenlignet med legemlige sygdomme.

Vi har bedre indblik i, hvilke former for behandling der er evidensbaserede, og som bør tilbydes mennesker med psykisk sygdom.

Vi har tilstrækkelig forståelse af vor meget komplekse hjerne i relation til psykiske sygdomme til at advare kraftigt mod stærkt forenklende forklaringer, hvad enten de ser sygdom som udtryk for ren hjernekemi eller grumme gener, eller placerer syndebukken i familiens skød. Forenklende samfundsmæssige forklaringer bør justeres passende ud fra det forhold, at psykiske lidelser findes i meget forskellige kulturer.

På et væsentligt punkt er der dog en forskel mellem psykiske og legemlige sygdomme. Selv om hjerte-, nyre eller ledsygdomme påfører den syge lidelse, kan man have en distance til symptomerne. Ved mange psykiske lidelser er symptomerne derimod tæt integreret i selve ens jeg – og identitetsoplevelse, hvad der kan være meget skræmmende. Det stiller særlige krav til samtalen mellem den syge og behandleren, der må udvise respekt for den syges personlige oplevelser uden at tabe fagligheden af syne.

Det afspejler sig også i både moralske og juridiske forhold ved psykiske lidelser og kræver en filosofisk analyse af modsætninger som frihed versus tvang, selvbestemmelse versus paternalisme, og som giver psykiatri et klart humanistisk grundsynspunkt.

Men der en praktisk dagligdag for klinikere med krav om ikke kun at arbejde effektivt, men også økonomisk rentabelt, som Bjørn Bredal fremhæver i sin Signatur. Her kan ædle motiver og høj etik blive sat på prøve i et sundhedsvæsen med begrænsede ressourcer og voksende krav til og muligheder for behandling.

Politiken og andre har i den sammenhæng vist, at der er behov for pressen som vagthund, og at kritik af konkrete forhold altid bør ses i et større samfundsmæssigt perspektiv, herunder ikke mindst sundhedspolitiske .

Vi har i dag gode muligheder for at give en effektiv psykiatrisk behandling med et meget menneskeligt ansigt, og lad så psykiatrien få de økonomiske ressourcer, som er påkrævet for at leve op til det.

Ressource: http://politiken.dk/debat/kroniker/ECE1682594/fremtidens-psykiatri-er-baade-ord-og-kemi/

Offentliggjort: Jul 7, 2012 6:22 PM