SUNDHED I TIDEN - ET BETÆNDT ANLIGGENDE!

•           Udviklingen i sundhedstilstanden i  80-erne - nogle sundhedsmæssige udfordringer for 90-erne; Dansk Institut for Klinisk Epidemiologi, december 1989. 55 sider. 75 kr.

•           Sundhedssektoren - status og udviklingslinier; Sundhedsministeriet, december 1989. 104 sider. 60 kr.

Anmeldelse: Kalle Birck-Madsen, cand.psych., Rådgivningsgruppen Regnbuen  

SUNDHED I TIDEN - ET BETÆNDT ANLIGGENDE! 1

I: UDVIKLINGEN I SUNDHEDSTILSTANDEN. 1

Et paradoks. 2

Sygelighedsstatistik. 2

Den nye sygelighed. 2

II: STATUS OG UDVIKLINGSLINIER I SUNDHEDSSEKTOREN. 2

Behandlingsstatistik. 2

International status. 3

Politisk nepotisme: gemen argumentation. 3

En central modsigelse. 3

En anden vej! 3

Ja - der er et alternativ; og sikkert ogsÅ flere. 3

Siden januar 1990 har Folketinget arbejdet med udformningen af en ny sundhedslov. Udgangspunktet ligger i et lovforslag fra Sundhedsministeriet[1], hvor det i skrivende stund er uklart, hvornår det bliver fremmet til 2. og 3. behandling, og dermed vedtagelse.

Siden  fremsættelsen af  lovforslaget er det mest den forhadte 800-kroners medicintilskudsregel, der har været ført åbne forhandlinger om. Facit er, indtil videre, blevet et flertal for at lade den gå ud af den endelige lovtekst. De mere overordnede linier i den nye sundhedslov - sundhedsvæsenets fremtidige indretning og funktion - har derimod ikke kunnet påkalde sig nogen særlig offentlig debat.

En konsensus hersker på de centrale områder omhandlende god kvalitet, respekt for det enkelte menneske, let adgang til sundhedsydelser, effektivitet og et decentralt sundhedsvæsen. Samtidig tænkes forebyggelse at indgå som et politisk ansvar på alle niveauer. Alt dette skal endvidere strukturelt reflekteres igennem omlægningen af amter og kommuner, med perspektivet om åbningen af EF’s ”indre marked” fra 1992, samt leve op til WHO’s strategi om ”Sundhed for alle år 2000”.

Overhovedet kompleksiteten i og om området kan derfor siges at gøre selve udformningen af sundhedsloven og dermed at det fremtidige sundhedsvæsen til et anliggende for eksperter - dem ”med overblik” - såvel sundhedsvæsenets egne som embedspersonerne i de involverede statslige organer, hvor overfor de folkevalgte kun kan gøre principielle rammebestemte kommentarer og initiativer.

Arbejdet med sundhedsloven fremtræder da også primært som et teknisk demokratisk problem: hvordan kan sundhedsvæsenet indpasses i et markedsstyret højteknologisk samfund, der bygger på den enkeltes eget ansvar for at holde sig sund (jvf. Regeringens Forebyggelsesprogram [2] og kritikken heraf[3]) - og i tilfælde af sygdom være omkostningsbevidst (jvf. til eksempel kampagnen om ikke at bruge vagtlægen, men at være syg i egen læges åbningstid, eller eksemplet med den fiktive regning, som den praktiserende læge udformer ved hver konsultation).

En sådan - overmåde bureaukratisk - markedsstyring på et generelt plan må imidlertid nødvendigvis også forplante og manifestere sig som fremmedhed og pres i den enkeltes eget liv vedrørende sundhed og sygdom. Og her er det som om, at selve denne etablerede måde at anskue udviklingen af dette samfundsmæssige delområde på, har nået sin yderste sundhedsfremmende grænse - ikke bare som et standpunkt, der ud fra en anden ideologi lader sig afvise, men nu også i kraft af selve statistikken på sundhedsområdet - hvis man da skal tro to forarbejder for den nye sundhedslov.

Samlet  viser det sig her - hold nu fast - at flere har fået det bedre, flest har væsentlige symptomer og gener over en så kort periode som 14 dage, og stadig flere end tidligere er oftere, men i kortere tid, et social-medicinsk anliggende, dvs. i kontakt med sygesikring, hjemmesygepleje eller indlagt på hospital. Det er på denne baggrund nærliggende at tale om en ny ”sygdomskultur”, hvori vi alle lider et stakket håbløst liv, om kap med tiden, eller med døden som allestedsnærværende bisidder. Denne samlede problemstilling er ikke med et ord nævnt i forslaget til sundhedsloven, hvorfor den tilsyneladende konsensus herom derfor snarere dækker over apati ift den aktuelle miserable sundhedstilstand, end den er udtryk for, at alt er under kontrol.

I det følgende skal rapporternes egne tal - og tale - dokumentere ovenstående.

I: UDVIKLINGEN I SUNDHEDSTILSTANDEN.

I den ene rapport ”Udviklingen i sundhedstilstanden i 80’erne - nogle sundhedsmæssige udfordringer for 90’erne” fra DIKE analyseres udviklingen i helbredstilstanden de sidste 10 år.

Og konklusionen er, at det er ”gået både godt og skidt”. Det gode består i en ”bedre sundhedstilstand for befolkningen i almindelighed”, om end forbedringerne kun statistisk lader sig underbygge for de 60-69 årige, samt for kvinder mellem 50-59 år - forbehold som pressemeddelelsen for rapporten endvidere går helt uden om. Grundlaget herfor stammer desuden fra en tidligere levevilkårsundersøgelse, der baserer sig på selvrapporteret helbredstilstand. Dog peges rigtignok også på, at lokal-undersøgelser viser, at gamle over 70 år generelt har fået en bedre helbredstilstand.

Det er yderligere gået godt mht. dødeligheden for blodprop i hjertet, der har været for nedadgående i 80’erne - om end danske kvinders hjertedødelighed stadig hører til den højeste i Europa og er mere end dobbelt så stor som den laveste, der findes i Italien. 164 pr. 100.000 mod 70. Også død som følge af trafikulykker har været kraftigt for nedadgående, særligt i 70’erne, og synes at have stabiliseret sig her i 80’erne. Her har den forebyggelsesorienterede trafiksikkerhedspolitik haft gennemslagskraft.

Dårligt i sundhedstilstanden er den stadige stigning det sidste halve århundrede i kræftsygdomme. Hver 3. dansker får i dag kræft inden det fyldte 75.år. Særlig voldsom er stigningen i lungekræft for kvinder. Ligeså kan der konstateres en stigning i dødeligheden af bronchitis, emfysem og astma. I forhold til England og Vesttyskland, der begge har haft et kraftigt fald i sidstnævnte sygdomme, ligger Danmark nu på en første plads, langt foran Sverige. På negativsiden hører også en europæisk rekord, hvad angår selvmordshyppighed. Ligeså er der stadig europæisk kvinderekord mht. livmoderhalskræft, selvom dødeligheden har været for nedadgående siden 80’erne i forbindelse med udbygningen af screeningsprogrammerne. Endelig må også nævnes dødeligheden omkring fødsler, der frem for at falde er begyndt at stige. Danmark har også her en tvivlsom bundplacering.

Et paradoks.

Hvad der ligger bag ovenstående brogede billede af gode og dårlige udviklingstendenser går rapporten ikke nærmere ind i på et overordnet niveau. Derimod undersøges dødelighedsudviklingen, hvor det viser sig, at denne er stagneret med en levetid for mænd på 72 og for kvinder næsten 78 år. Modsat alle andre lande i Europa er middellevetiden ikke forbedret i Danmark de sidste 10 år. Fra at ligge i toppen ligger Danmark nu i midten.

Med rapportens ord står vi - på det foreliggende vidensgrundlag - overfor et paradoks: helbredstilstanden er forbedret  uden  at  dødelighedsudviklingen tegner sig tilsvarende gunstig (s.22). Men frem for at gå nærmere ind på en afklaring af dette paradoks, så går rapporten over til en gentagelse af eksisterende viden, hvad angår sygelighed, symptomer, gener og funktionsbegrænsninger.

Det billede af sundhedstilstanden, der her (s.22-49) tegner sig, er meget oplysende, men det er også nedslående. Kun nogle delresultater skal nævnes - hele rapporten fortjener selv at blive gransket, idet den ikke lægger fingrene imellem mht. den påviselige skævhed i helbredstilstand ud fra social position indenfor produktionsprocessen: større sygelighed for arbejdere end funktionærer, kvinders højere end mænd, betydelige arbejdsmiljøbelastninger blandt yngre kvinder mv. Og konklusionen: ”I slutningen af 80’erne er der fortsat relativt store forskelle i helbredstilstanden imellem socialgrupperne” (s.44), dvs. sundhed som et spørgsmål om penge. Men også, at der er ”holdepunkter for, at sådanne uligheder kan mindskes” (s.52). Hvordan dette - afgørende! - problem kan løses, fortælles der imidlertid intet om.

Sygelighedsstatistik.

Generelt viser sygelighedsstatistikken, at hver 3. voksne indenfor en periode af 14 dage har følt sig meget generet af symptomer og gener; hver 2. har i samme periode taget medicin. Symptomer og gener er bl.a. smerter i skulder og nakke, i ryg og lænd, hovedpine, forkølelse, træthed, søvnbesvær og nedtrykthed. Næsten hver anden (45%) angiver smerter eller ubehag i bevægeapparatet inden for en 14 dages periode. Og ligeså kan det konstateres, at 9% af befolkningen udenfor institution ”aldrig er frisk nok til at gøre det, man har lyst til” (s.23). Rapporten er da også her klar: ”Et betydeligt antal mennesker  ... er alvorligt hæmmet i deres udfoldelse på grund af langvarig sygdom eller andre forhold”.

På ovenstående baggrund er det, som det også konstateres, ”slående, at mange trods sygdom eller fysisk hæmning, oplever deres helbred som godt” (s.22).

Her er det, at det resumerede uafklarede paradoks viser sig som en skjult modsigelse i rapporten. Det, der lægges til grund for rapportens positive delkonklusion - at ”befolkningen i almindelighed ser ud til at have fået en bedre sundhedstilstand” - er i sig selv modsætningsfyldt, uafklaret, ubestemt og ubegrebet. Hermed er man lige vidt mht. en afklaring af sundhedstilstanden og dennes udviklingsforhold. Vel kan der påvises fremskridt på delområder - hvad rapporten også gør - men det samlede resultat som udviklingstendens kan stadig være kun negativt, gående mod det værre. Hvad ligger der til eksempel nærmere i at opleve sit helbred som godt på trods af mange symptomer og gener? Har man givet op, holder man fast ved det gamle - man ved, hvad man har, ikke hvad man får! Er det en generel afmagt, man endog søger at skjule for sig selv? Eller sammenligner man sig med den stadigt voksende gruppe af B- og C-mennesker (bistandsklienter, arbejdsløse, førtidspensionister, bolig- og familieløse mv.) som er blevet særligt tydelig op gennem 80’erne, og hvor bare det ikke at tilhøre de mest udsatte dele af disse, er at foretrække?

Det er på dette grundlag svært at undgå at sidde tilbage med, at rapportens positive delkonklusion - som den også sælges i sin pressemeddelelse - er skrevet på forhånd; og som politisk støtte til den hidtidig førte sundhedspolitik og til magten bredt i samfundet. Det kan nemlig meget vel være kritisable forhold i disse, som man har givet op overfor med symptom- og gene-accept til følge. Under alle omstændigheder er der ikke belæg for den positive delkonklusion som en generel og vedvarende tendens.

Den nye sygelighed.

Hertil kommer yderligere et forhold, der trækker i negativ retning. Ifølge rapporten kan man regne med, at 25-30% af alle børn og unge har sundhedsmæssige problemer (s.26). En ny sygdomsbølge - SAM-sygdommene, der står for samspilsreaktioner, hvor børns trivsels- og udviklingsbetingelser trues - ses at være på vej frem. Og det forudses at vokse, samt præge den kommende voksengruppe med flere psykosomatiske reaktioner, psykiske overbygninger på sædvanlige medicinske sygdomme og nye sygdomsreaktioner. Ganske ærligt ses dette som ”samfundsskabte samarbejdsproblemer”(s.52).

Samlet mht. DIKE’s rapport må der konkluderes, at de sundhedsmæssige udfordringer for 1990’erne er ”møj” større end der lægges op til, og som man ved første øjekast forledes til at tro. De midler, rapporten peger på til at rette op herpå, adskiller sig endvidere ikke fra dem, der allerede er indeholdt i ”Regeringens Forebyggelsesprogram” - ernærings- og levnedsmiddel-, tobaks- og alkohol- politik - og da disse, i en bestemmende privat ansvarskontekst, alene peger i den forkerte retning (jvf. note 3), så ser det sort ud for fremtidig human livskvalitet.

II: STATUS OG UDVIKLINGSLINIER I SUNDHEDSSEKTOREN.

Den anden rapport ”Sundhedssektoren - status og udviklingslinier” fra Sundhedsministeriet har DIKE’s rapport til grund og er samtidig det umiddelbare forarbejde for forslaget til en ny sundhedslov. Fokus er på  selve sundhedssektorens udvikling som et svar på de sundhedsmæssige problemer, det er til for at løse.

Rapporten giver et udmærket overblik omkring sundhedsvæsenets struktur og organisation, dets produktivitet, ressourceforbrug og effektivitet, samt hvordan det ser ud i international belysning. Der aflives nogle myter hen ad vejen - fx viser det sig, at den demografiske forskydning i aldre ikke i 1990’erne og kun lidt herefter stiller ændrede krav til sundhedsvæsenet - og ligeså for ressourceforbruget, der anskues som værende under kontrol, udgørende 6% af bruttonationalproduktet eller i kroner ca. 37 mia.

Selvom det er erkendt, at forebyggelse er den bedste behandling, så er udgifterne hertil stadig kun en brøkdel af det samlede budget. 1,9 mia. eller 5%. Langt den største del (74%) bruges i sygehusvæsenet, resten i sygesikringen og hjemmesygeplejen.

Behandlingsstatistik.

Som konstateret tidligere, så er det højst tvivlsomt, om der kan tales om en forbedring af sundhedstilstanden. En vurdering ift behandlingsydelser falder heller ikke positivt ud: flere søger oftere læge (18%), antal tillægsydelser (blodprøver, småkirurgiske indgreb mv.) er steget med 75%; hjemmesygeplejen tegner sig også for en stigning, nemlig 50% i antal besøg og antal patienter; medens sygehusvæsenet har en stigning i indlæggelsestallet på 5%. Heroverfor står, at sundhedsvæsenet kan siges at have gennemgået en produktudvikling, idet antallet af forbrugte sengedage og gennemsnitlige liggetider er faldet markant, med dels 13% og dels 25%. Samlet må siges, at flere personer end tidligere indlægges, men i kortere tid, hvad specielt nye behandlingsteknikker indenfor det kirurgiske område har en ære for (s.25-31). Hertil bidrager sikkert også - hvad rapporten ikke nævner - en mere hårdhændet udskrivningspolitik fra sygehusvæsenets administrative side, selv overfor småstore operationer, fødsler o.a., der godt kan kræve en betydelig restitutionstid.

Ift aldre er stigningen i indlæggelsestal markant størst for de ældre: 20% mod 6-7% for de 15-64 årige (s.32). Dette står umiddelbart i modsætning til, at ældregruppen har en selvrapporteret forbedring i sundhedstilstanden. Denne modsætning behandler rapporten ikke. Derimod fremsættes det generelle udsagn, at der ”ikke er tvivl om”, at der er en ”faldende tilbøjelighed til at acceptere at leve med sygdomme og helbredsproblemer og en tilsvarende forventning om, at sundhedsvæsenet kan og bør ”gøre noget ved det””(s.31). Ganske moraliserende, men også en bortforklaring af, at sygdom er en effekt af utilsigtede omverdensbelastninger, som det drejer sig om at minimere for alle levende væsener. Hermed forsvinder også det forhold, at kun en forbedring og øget fælles kontrol over de generelle sociale livsbetingelser kan øge sundhedstilstanden. Som en embedslæge udtrykker det: ”Vi handler fortsat, som om vi er uvidende om sygdoms sociale årsager og gentager og udbygger i vid udstrækning papirarbejdet”[4].

 

Ovenstående ”uvidende vi” er nu ikke så uvidende endda. Snarere er det den gamle klassekamp - almen fælles udvikling contra sikring af private særinteresser - der bortlyves fra centralt hold. Men ligesom en privatinteresse ikke kan gribe sin egen ’onde rod’ uden at gå under, så er det heller ikke muligt at gennemsætte udviklingsforbedringer uden opgør med særinteresser. I bedste fald fås symptomforskydninger - i værste også decideret åben dårskab. Og det sidste er tilfældet i rapportens fremstilling af et fremtidigt sundhedsvæsen.

International status.

Udgangspunktet ligger i, at Danmark i sammenligning med andre lande har et meget billigt, effektivt og kvalitativt godt sundhedsvæsen. Det er endog lykkedes at begrænse stigningen i udgifterne, modsat andre lande som USA, der både har et dyrt sundhedsvæsen - næsten dobbelt så dyrt: 11% - og kraftige omkostningsstigninger. Svaret herpå finder rapporten i den danske finansieringsform og styring (s.65), primært udgående fra een kilde (:staten) - modsat markedsstyring og det private forsikringsprincip, der betyder en masse tomt arbejde. Her er at bemærke, at behandlingen må blive dyrere, når profit-motivet bliver drivkraften i lægegerningen - hvad rapporten også indirekte indrømmer med henvisning til den altovervejende private afregningsform i USA (s.52). I denne sammenhæng er begrebet ”nazificering” også blevet brugt - for et ”samfund der ikke er interesseret i hinandens velfærd, kan næppe kaldes et samfund”[5].

Politisk nepotisme: gemen argumentation.

Alt dette - for det danske sundhedsvæsen - positive passer tilsyneladende ikke til, hvad rapporten politisk skal kunne bruges til. Der er - siges det - ”alligevel” to hovedproblemer for det fremtidige sundhedsvæsen: real-økonomisk  lægges der beslag på store samfundsmæssige ressourcer og finansieringsmæssigt belastes skattesystemet meget (s.86). Det kan synes som en smagssag eller en nationaløkonomisk selvfølgelighed at inddrage disse to områder - men problemet er, at der jo netop ikke er sagsligt belæg herfor, hvad rapporten også selv har fremhævet (jvf. ovenstående afsnit). Udover at rapportens argumentation her ”knækker”, negerer sig selv i selvmodsætningsfuldhed, er det desuden en tillempning af problemstillingen med argumenter udefra; og mest præcis er vel den Marx ’ske karakteristik at noget sådant for at være ”gement”.

Modsat dette må det dreje sig om at komme på sporet af de modsigelser, som sagen - sundhedsvæsenet - bevæger sig igennem, ellers er indgreb ud fra fælles-menneskelige interesser ikke mulige.

En central modsigelse.

Generelt kan man sige,  at gemene standpunkter slører hvad det drejer sig om, samtidig med at private særinteresser skjult kan lade sig sætte igennem. Og selv om det er et broget billede, rapporten tegner af et fremtidigt sundhedsvæsen, så er det da heller ikke uden logik. Tværtimod er denne knivskarp.

Det ligger i rapporten som en klar, men uformidlet modsigelse: på den ene side konstateres, at det liberale moment giver ”et stort incitament for dem enkelte læge, tandlæge m.fl. til at varetage opgaverne i overensstemmelse med patienternes ønsker og behov”(s.13). Samtidig argumenteres der for indførelse af de såkaldte ”reference-programmer”, der er ensartede og formaliserede standardprocedurer for rådgivning, vejledning, behandling, pleje mv., og som skal fungere som en vejledende grundakse for det kliniske kollektiv (s.93).

Der tages næppe fejl, når siden, der finder det liberale moment afgørende, ”ellers tager man sig ikke ordentlig af sine kunder”(!), bereder grundlaget for en eskalering af det private sygehusvæsen, medens den anden side, omhandlende standardisering af behandling ud fra systemmæssige rentabilitetsgrunde, netop er fundamentet for det offentlige sygehusvæsens fremtid. Men dét at lade en modsigelse falde fra hinanden i modsætninger, tilhørende hver sin sfære, er ingen livspraktisk løsning, men opgivelse efter amerikansk forbillede.

Og får dette lov at fortsætte fås et sundhedsvæsen skåret til efter privat økonomi. Desuden også et samfund, hvor elitegrupper - dem der sidder ved investeringsstederne for samfundsmæssige ressourcer[6] - er de egentlige subjekter med private særinteresser på bekostning af helheden - men som fra tid til anden nok sætter lidt ”velfærdsprogrammer” i gang overfor udvalgte sociale skæbner!

Overordnet er det da også betegnende, at omgangen med sundhed og sygdom bestemmes i termer af rationel økonomi: man snakker om produktivitetsforbedringer, effektiv kontrol med ressourcer og rationel styring, der skal udvides, hvor muligt. Alt sammen termer fra markedsøkonomien, som sundhedsvæsenet - og også uddannelsesvæsenet - hidtil har undgået, med god grund og gode resultater. Sådan skal det åbenbart ikke være fremover: sundhedsvæsenet skal ses som en virksomhed på markedet - og glemt i rapporten er de uhyrlige resultater af en sådan organiseringsform fra USA.

Set i dette perspektiv er det ganske naturligt, at det psykiatriske sygehusvæsens udvikling, den voldsomme reduktion i antal sengepladser og en tilsvarende mangelfuld udvikling af kvalitativt andet, kun er stedmoderligt omtalt i Sundhedsvæsenets rapport (s.37) - for et privat sygehusvæsen negligerer totalt de sociale grunde til psykiske problemer og det fælles samfundsmæssige ansvar for overvindelse heraf. Således hvidvaskes også amternes skandaløst dårlige forvaltning af hele området.

En anden vej!

Det er synd, at et godt udviklet sundhedsvæsen nu generelt skal afvikles, brydes op i to dele, et privat og et offentligt - hvis det ellers står til de umiddelbart indflydelsesrige private særinteresser. Men er der egentlig et alternativ, for modsigelsen mellem det private engagement og det offentliges serielle standardisering er vel reel nok som aktuel udviklingsgrund?

Ja - der er et alternativ; og sikkert også flere.

For det første må modsigelsen holdes i bevægelse indenfor samme sundhedsmæssige praksisfelt, og det således at engagement og serialitet knyttes sammen i retning mod en generaliseret orientering mod sygdommes sociale reproduktion - og overvindelse heraf via de enkelte sundhedsarbejderes umiddelbare praksis.

For det andet må der sættes fokus på de nuværende sociale strukturer indenfor sundhedsvæsenet - og generelt samfundsmæssigt - der muliggør, at man kan profitere og meritere sig økonomisk og statusmæssigt på menneskelig lidelse. Der skal gøres praktisk op med det syge menneskesyn, hvor egenvinding er drivkraft og motivation for basal medmenneskelig forholden sig.

For det tredje omhandler det en general ombrydning af sundhedsvæsenet, så det direkte relaterer sig til - og er indbundet eller nedsunket i - den umiddelbare produktions- og boligmæssige sfære, således at der kan arbejdes spontant med relationen mellem social livssituation, sygdomme og forebyggelse af sygdommes gentagelse hos andre. Sundhedsvæsenets funktion som et serviceapparat for de enkelte mennesker i samfundets sociale kollektivgrupper må være et indiskutabelt perspektiv.

For det fjerde må en social-psykologisk sygdomsforståelse udvikles, idet den nuværende udbredte social-medicinske - der på trods af at være et historisk fremskridt - kun kan transformere samfundsmæssige udviklingskonflikter til et alment-menneskeligt problem om sundhed/sygdom, men ikke initiere og vejlede kollektiv politisk handling til forbedring af generelle livsbetingelser, der dermed forbliver utematiseret.

Endelig er det på tide at gå skarpere i rette med den offentlige forsknings- og analysevirksomhed, idet denne enten skjuler problemstillinger, eller også tillemper sine resultater til givne politiske magthavere - frem for at drage de nødvendige videnskabelige konsekvenser.



[1]"Forslag til lov om det offentlige sundhedsvæsen", Sundhedsministeriet 17. januar                   1990.

[2]"Regeringens Forebyggelsesprogram", Sundhedsministeriet 1989.

[3]Birck-Madsen, K: "Massakren på subjektet I-III", PsykologNyt nr.2, 3 og 6, 1990.

[4]Bagger, M: "Den syge forebyggelse", Kronik i Politiken 21. april 1990.

[5]Erich H.Lowey i A.Brockenhuus-Schack,: "Markedsmedicinerens drøm om den gyldne Mercedes", Information 21. -22. oktober 1989.

[6]Chomsky,N: "Den femte frihed", s.175, Tiden 1988.