Bag myterne om antipsykotisk medicin

Gyser. Debatten har været præget af meget skråsikre udmeldinger fra politikere og journalister, mener dagens kronikører. - Foto: Finn Frandsen (arkiv)

Debatten om overmedicinering er mere kompleks end medierne gør den til.

AF Birte Glenthøj, Lone Baandrup, Bjørn Ebdrup og Merete Nordentoft

Vi tror ikke, at der findes en eneste psykiater i Danmark, der ikke har følt sig dybt berørt over sagerne om overmedicinering på Psykiatrisk Center Glostrup og mange andre psykiatriske centre i Region Hovedstaden.

Lad os slå fast med det samme, at vi finder omfanget af afvigelser fra de gældende retningslinjer uacceptabelt. Vi har været involveret i at udarbejde retningslinjer for behandling af skizofreni nationalt såvel som internationalt, herunder de retningslinjer for behandling med lægemidler mod psykose (antipsykotika) i Region Hovedstaden, der i alt for mange tilfælde ikke er blevet fulgt.

Sammen med andre eksperter i Region Hovedstaden har vi, støttet af regionen, forsket og undervist i samt skrevet om evidensbaseret behandling af skizofreni; så hvorfor er det alligevel gået så galt, som pressens billede af psykiatrien de seneste måneder har antydet?

Vi ønsker med dette indlæg at bibringe et mere nuanceret billede af baggrunden for de dilemmaer, der har ført til de aktuelle sager om overmedicinering og samtidig medicinering med flere antipsykotika (polyfarmaci).

Vi fokuserer her på den medicinske behandling af skizofreni, idet dette aspekt har været omdrejningspunkt for sommerens debat. Dog skal det understreges, at socialpsykiatriske og psykologiske behandlingstiltag også er centrale elementer i en optimal behandling af skizofreni.

Det er vigtigt at pointere, at de kliniske symptomer hos mennesker med psykose hænger sammen med komplekse biologiske processer i hjernen. Medicinen mod psykose dæmper nogle af disse forstyrrelser, hvorved patientens symptomer dæmpes. Forskningsresultater fra bl.a. vores eget Center for Klinisk Intervention og Neuropsykiatrisk Skizofreniforskning, Cins, viser, at skizofreni er en meget sammensat sygdom, dvs. i virkeligheden består af mange forskellige sygdomme.

Derfor reagerer forskellige patienter også meget forskelligt på behandlingen med antipsykotisk medicin. Flertallet af patienter, der lider af skizofreni, har forstyrrelser i et af hjernens kemiske systemer, det såkaldte dopaminsystem, og alle markedsførte antipsykotika virker ved at hæmme dopaminsystemet. De fleste patienter har gavn af hæmning af dopaminsystemet, men vores egne forskningsresultater peger samtidig på, at man får en dårligere effekt, hvis man blokerer systemet for meget.

LÆS OGSÅJeg mistede min storebror – og tilliden til et sygt system

I den kliniske dagligdag er det derfor vigtigt at øge dosis meget langsomt, hvis man skal ramme netop den medicindosis, der er optimal for den enkelte patient; specielt når der er tale om nydiagnosticerede patienter, hvor man ikke kan lade sig lede af effekt og evt. bivirkninger fra tidligere behandlinger.

En hurtig dosisøgning vil ofte resultere i for høje doser, dårligere effekt og flere bivirkninger. En grundig udredning og etablering af en bæredygtig alliance mellem patient og behandler er også afgørende, inden der tages stilling til behandlingen.

Da det er vigtigt at ramme netop den dosis, der er bedst for den enkelte patient, kræves specielt i starten tæt kontrol, uanset om behandlingen startes under indlæggelse eller i den ambulante psykiatri. Dette kan volde problemer i en presset psykiatri med for få ressourcer. Vi mener, at psykiatriske patienter har krav på den bedst mulige behandling, og at en optimeret behandling fra starten formentlig også samfundsøkonomisk vil tjene sig selv ind.

Langsom øgning af dosis er, desværre, ikke muligt hos psykotiske patienter, der ved indlæggelsen er svært anspændte, forpinte og urolige. Den medicinske behandling af de akutte psykotiske urotilstande bør altid følges af adfærdsmæssige og miljømæssige interventioner, men behandling med højere doser af medicin vil oftest også være påkrævet fra starten, da det er af største vigtighed at dæmpe den akutte uro.

Kommer der ikke ro på patienten, kan der opstå farlige situationer for både patienten og personalet, og i sidste ende kan tilstanden udvikle sig til en livstruende forvirringstilstand (delir). Således er akutte urotilstande i sig selv er farlige for patienten, og dette må altid holdes op imod medicineringen og dennes bivirkninger.

Et andet problem i den optimale behandling af akut psykotisk uro er, at det hidtil har været nærmest umuligt at gennemføre regelrette videnskabelige undersøgelser af medicinsk behandling af disse patienter, da sådanne undersøgelser kræver patienternes accept. Langt de fleste studier er derfor gennemført på patienter, der ikke er nær så syge som dem, vi behandler i den akutte psykiatri.

Alene af den årsag kender vi ikke de rette doser i den akutte behandling, men må ekstrapolere ud fra undersøgelser med mindre syge patienter. Vi er helt enige med Poul Nyrup Rasmussen og Palle Simonsen, der i deres Kronik, 'Psykiatrien trænger til et grundigt eftersyn', 12. oktober i år efterlyser åben dialog og en respektfuld behandlingstilgang, noget, vi heldigvis møder dagligt i vores arbejde i psykiatrien.

LÆS KRONIKPsykiatrien trænger til et grundigt eftersyn

Når det gælder de allersværeste akutte urotilstande hos psykotiske patienter, kan dialog imidlertid ofte være umulig. I disse tilfælde er tvangsfiksering af patienten ofte alternativet til medicinering. Vi ville ønske, at mange af de politikere, journalister og andre, der har udtalt sig med så stor sikkerhed om medicineringen af psykotiske patienter, ville tilbringe en uge på et psykiatrisk intensivafsnit for at få en bedre forståelse for de dilemmaer, personalet dagligt stilles over for, og for ved selvsyn at opleve den store indsats, de udøver under meget svære vilkår.

Dette er, naturligvis, ikke en undskyldning for at give for meget eller forkert medicin, men det viser, at man ofte skal træffe meget hurtige beslutninger under stærkt belastende omstændigheder.

Yderligere et vigtigt aspekt for forståelsen af behandlingen er, at antipsykotisk medicin, herunder doseringen, er udviklet og godkendt af myndighederne på baggrund af studier af 'gennemsnitspatienter' med diagnosen skizofreni.

Da skizofreni netop ikke er én, men flere forskellige sygdomme, er det vigtigt at være opmærksom på, at selv om vi har evidens for, at en given behandling, og en given dosis, er bedst hos gennemsnittet af en gruppe af patienter, behøver dette ikke at være tilfældet for den enkelte. Som så mange andre sygdomme (f.eks. astma og sukkersyge) skyldes skizofreni en blanding af arvelig disposition og miljøfaktorer.

I denne forbindelse, vil vi gerne slå en pæl gennem den psykiatriopfattelse, der ligger bag bombastiske udtalelser som dem, der f.eks. kom til udtryk i en leder i Politiken fra 14. juli i år. Der stod bl.a.: »Men i længden kan vi ikke symptombehandle den brist i vores samfund, der gør, at et stigende antal mennesker har behov for medicinsk behandling i alt fra eksamensangst til tvangstanker«.

Og efterfølgende: »For diagnoser og medicin er også en måde at fjerne fokus fra de ting i vores samfund, som skaber de psykiske sygdomme«. En så forenklet tilgang til psykiske sygdomme svarer stort set til at mene, at årsagerne til f.eks. sukkersyge og halsbetændelse er identiske. Miljøet spiller en stor rolle for udviklingen og forløbet af de fleste psykiske såvel som somatiske sygdomme, men sygdommene og deres årsagsforhold er meget forskellige.

LÆS LEDERPsykisk syge skal ikke kun symptombehandles

Mht. skizofreni ved vi i dag, at generne er af langt størst betydning (ca. 70-80 procent), og vi og andre forsker intenst i betydningen af samspillet mellem miljøet og generne for bedre at kunne forebygge og behandle sygdommen; herunder forsøger vi at definere klinisk betydningsfulde undergrupper af skizofreni, der kan hjælpe os til at vælge den rette behandling til den enkelte patient fra starten.

Denne forskning er i rivende udvikling og meget lovende for en fremtidig mere individuel behandling. Det forhold, at skizofreni er en meget sammensat sygdom, betyder således, at det er umuligt at lave retningslinjer eller doseringsintervaller, der vil være dækkende for alle. For at opnå den bedst mulige effekt, og for at minimere bivirkningerne ved behandlingen, er det imidlertid vigtigt at dosere individuelt og med den lavest mulige dosis.

Der findes ingen lægemidler, der ikke giver en risiko for bivirkninger. Således er der også risiko for bivirkninger med antipsykotika. Alligevel viser store internationale registerundersøgelser, at patienter med skizofreni, som ikke er i behandling med antipsykotika, har en større risiko for at dø for tidligt end patienter, som er i behandling.

Endvidere har talrige undersøgelser dokumenteret, at risikoen for nye psykotiske episoder og et alvorligere sygdomsforløb øges, hvis patienterne holder op med at tage den antipsykotiske medicin. Danske patienter med skizofreni har kortere forventet livslængde og overdødelighed ved både selvmord, ulykker, kræft og hjerte-kar-sygdomme. Overdødeligheden på grund af hjerte-kar-sygdomme har mange årsager.

Der er en risiko for at udvikle hjerte-kar-sygdom på grund af overvægt og sukkersyge, som kan være bivirkninger til behandlingen, ligesom pludselig hjertedød også kan skyldes forstyrrelser i hjertets rytme, der kan være forårsaget af den medicinske behandling. Herudover ved vi, at patienter med skizofreni ofte underdiagnosticeres og underbehandles for fysiske sygdomme, og at den manglende behandling heraf kan være en del af forklaringen på de tabte leveår.

Endelig kan det være vanskeligt for et menneske, der lider af skizofreni, at efterleve gode råd med hensyn til livsstil, såsom rygning, fysisk aktivitet og kost. De undersøgelser, der er gennemført på dette område, tyder på, at patienter med skizofreni som gruppe har en mere usund levevis, og der er for eksempel langt flere, der ryger.

LÆS OGSÅFremtidens psykiatri er både ord og kemi

Der arbejdes intenst på at forbedre behandlingsmuligheder af disse faktorer, men dette ligger uden for fokus for aktuelle indlæg.

Et andet emne, der med rette har været bragt op af pressen, er 'polyfarmaci'. Polyfarmaci betyder behandling med flere forskellige slags medicin på en gang, men her forstår vi ordet som behandling med flere forskellige former for antipsykotika på en gang.

Vi har for nyligt været med til at lave en såkaldt MTV-rapport (medicinsk teknologivurdering) for Sundhedsstyrelsen, fokuserende netop på nedbringelse af polyfarmaci med antipsykotika.

Konklusionen var klar: Når det gælder behandling af patienter med skizofreni, er der ringe dokumentation for, at to eller flere antipsykotiske præparater givet samtidig virker mere effektivt end behandling med ét præparat ad gangen. Til gengæld vil der typisk være flere bivirkninger, og patienterne vil også typisk få en højere totaldosis af antipsykotika, end hvis de får ét præparat ad gangen. Derimod har vi i vores store undersøgelse ikke fundet belæg for, at polyfarmaci med antipsykotika øger dødeligheden, som det ellers har været fremført i pressen.

Der er gennemført store registerbaserede undersøgelser i Danmark og Finland, og i begge lande viser undersøgelserne, at samtidig behandling med flere antipsykotika ikke er forbundet med overdødelighed.

Vores resultater tydede til gengæld på, at kombinationen af antipsykotika og visse benzodiazepiner er forbundet med en øget dødelighed med op til 80 procent; et forhold, der har fået Sundhedsstyrelsen til at advare mod denne kombination og Region Hovedstaden til at støtte et aktuelt forskningsprojekt, som fokuserer på nedbringelse af samtidig behandling med antipsykotika og benzodiazepiner.

I den aktuelle debat har der været meget stor fokus på Zyprexa-doser. uden at tage hensyn til om patienterne har fået anden antipsykotisk medicin samtidig.

Det er således muligt, at de patienter, der har fået doser af Zyprexa inden for det anbefalede dosisinterval, i virkeligheden har fået mere antipsykotisk medicin end dem, der har fået over 40 mg Zyprexa. På den måde er det umuligt at sammenligne medicineringspraksis mellem forskellige centre eller regioner uden at tage hensyn til polyfarmaci og totaldosis. Det er således langtfra givet, at vi har fået et korrekt billede.

Region Hovedstaden arbejder aktuelt på at udvikle nye elektroniske systemer, så dette meget væsentlige aspekt fremover medinddrages i overvågningen af den antipsykotiske behandling.

LÆS OGSÅStyrelse: Alle regioner skal indberette

Afslutningsvis vil vi gerne fremhæve, at der påhviler psykiatrien et stort ansvar mht. implementering af den viden, vi allerede har - og sikring af fortsat forskning i en individualiseret og optimeret behandling af de sværeste psykiske sygdomme som skizofreni. Den kritiske presse, i dette tilfælde anført af Politiken, har tjent en vigtig funktion ved at oprulle hele denne sag og dermed mediere et meget tiltrængt fokus på en bedre behandling af patienter med skizofreni.

Dele af den affødte debat har imidlertid båret præg af et utilstrækkeligt kendskab til skizofreni og behandlingen heraf. Vi håber, at vi med dette indlæg har vist, at skizofreni er en meget kompleks og alvorlig sygdom, som det kræver stor indsigt at behandle på den bedst mulige måde.

Heldigvis har behandlingen trods alt udviklet sig meget positivt de seneste årtier. Prognosen (forløbet) er blevet bedre, og der er kommet tiltagende fokus på, at patienterne selv spiller hovedrollen i behandlingsforløbet, ligesom de pårørende udgør en meget vigtig ressource, der kan - og skal - inddrages i behandlingen. Med til at sikre den bedst mulige behandling af patienter med skizofreni hører, at psykiatrien konstant udvikler sig og bruger den foreliggende viden til at sikre den bedst mulige behandling.

Tillige hører, at psykiatrien såvel som pressen følger op med information om opdateret og evidensbaseret viden om årsagerne til udvikling af skizofreni og behandlingen heraf.

Vi stiller meget gerne op til sådanne oplysende artikler eller udsendelser og håber også her på et konstruktivt samarbejde med pressen.

Cins består ud over forskere fra Center for Neuropsykiatrisk Skizofreniforskning ved Psykiatrisk Center Glostrup også af forskere fra andre af Region Hovedstadens psykiatriske og hjerneforskningsgrupper, herunder forskere fra Psykiatrisk Center København, Bispebjerg. Der deltager også forskere fra England og Holland.

Ressource: http://politiken.dk/debat/kroniker/ECE1786597/bag-myterne-om-antipsykotisk-medicin/

Offentliggjort: Oct 18, 2012 6:47 PM