Visitationens
totale karakter
- En
undersøgelse af selvbestemmelse og
brugerinddragelse, i psykiatrien.
Bachelor
– essay, Vinter 2010
Tina Rye Hansen.
Vejleder: Zacha Whyte.
Abstract
This essay
examines the psychiatrical fields´ power and prestige, and seeks to capture how
it influences the way patients are treated and categorized. This is being examined
with focus on the role of visitation, in the light of the psychiatrical fields´
development, from the hospital psychiatry to the psychiatry in the region.
This development gives
rise to new demands, with user participation and self-determination as the
chore of the treatment. These social and psychological aspects, seems to
collide with the biological facts, given rise through the diagnosis.
I argue that it
seems almost impossible to implement “a humane aspect” in the psychiatrical
structure, and that the good intention ends up in three paradoxes when the idea
meets the practical, local reality. It is found, that new locale categories are being developed, in the psychiatrical field,
when the patients do not show that they are wilily to get treatment. I argue
that these locale categories are developed
from the psychiatrically defined categories, through the diagnosis, and from
the expectations from which the roles as a client and a practitioner gives rise.
Finally, I
conclude that the psychiatrically organisational structure is forming an
asymmetrical relation between the client and the practitioner, which complicates
a real user-participation, as it seems to exclude the client in
decision-making.
Indholdsfortegnelse
1.
Indledning…………………………………………………………………..1-2
1.1.
Afgrænsning…………………………………………………………………………...3
1.2. Problemformulering…………………………………………………………………...3
1.3. Opgavens
opbygning……………………………………………………………….3-5
2. Behandlingspsykiatriens kulturelle
felter…………………………………5-7
2.1. Visitationens betydning……………………………………………………………….7
2.2. Tre paradokser……………………………………………………………………..8-10
3. At blive klient
i psykiatrien……………………………………………...10-12
3.1. Den asymmetriske klient/behandler
relation…………………………………..13-16
3.2. Vilje
til personlig forandring……………………………………………………..16-19
3.3. Brugerinddragelse………………………………………………………………..19-23
4. Institutionens
moralske afgørelser…………………………………….23-24
4.1 At blive
et moralsk individ……………………………………………………………25
5. Institutionens
totale karakter…………………………………………...26-27
5.1 Distriktspsykiatriens rolle – mindre
fremmedgørende?.......................................27
6.
Konklusion……………………………………………………………….28-29
Litteratur……………………………………………………………………..30-31
1. Indledning
Indenfor de seneste årtier er sygehuspsykiatrien, i
Danmark, blevet udvidet med distriktspsykiatrien og socialpsykiatrien. Med
denne udvidelse har fulgt forskellige sundheds – og psykiatripolitiske tiltag,
som samlet har til formål, at forbedre indsatsen for hjælp og støtte til
sindslidende, både før, under og efter endt behandling. En hjælp og støtte,
hvor hensigten er at sætte borgeren i centrum. Således kan nævnes psykiatriaftalen
2007-10, psykiatriplan for region sjælland fra 2007 og National strategi for
psykiatrien, 2009.
Samlet set skal disse tiltag styrke den
samlede indsats, for borgere med sindslidelse, med udgangspunkt i inddragelse
af hele personen. Mens strategien er retningsangivende giver psykiatriplanen og
psykiatriaftalen handleanvisninger, rettet mod praksis.
National strategi for 2009 blev
udarbejdet, på baggrund af WHO`s ministerkonference, ”Mental health”, 2005,
hvor det blev konkluderet, at antallet af personer med psykiske lidelser var
stigende. Her blev en deklaration vedtaget, som pålagde psykiatrien krav om at
der i behandlingen ”lægges vægt på
recovery, aktiv bekæmpelse af stigmatisering, diskrimination og social
udstødning” (s. 5)
http://www.sst.dk/Udgivelser/2009/National%20strategi%20for%20psykiatri.aspx.
National strategi for psykiatrien 2009
blev, i forlængelse af denne konference, udarbejdet, for at skabe
retningslinjer for psykiatrien i Danmark. Målet her er således, at:
”Sikre at personer med psykisk lidelse
modtager en lettilgængelig, tilstrækkelig og effektiv diagnostik, behandling,
rehabilitering og opfølgning af høj kvalitet og med højest mulig inddragelse og
respekt for den enkeltes patients autonomi og selvbestemmelse”(s.7) http://www.sst.dk/Udgivelser/2009/National%20strategi%20for%20psykiatri.aspx.
Ligeledes udtrykkes, at psykiatrisk behandling bør
”tage udgangspunkt i et samarbejde og en åben dialog, med respekt for patientens
autonomi og selvbestemmelse” (s. 20-21)
http://www.sst.dk/Udgivelser/2009/National%20strategi%20for%20psykiatri.aspx.
Begreberne autonomi og selvbestemmelse tillægges stor
betydning. Dette søges ligeledes omsat til praksis, gennem en plan for
psykiatrien.
Således kan man læse i psykiatriplanens
værdigrundlag, for psykiatrisk behandling, om behandlingen:
”Patientens sygdom skal ses
i en bred sammenhæng, hvor både biologiske, psykologiske og sociale forhold
spiller ind. Behandlingen skal derfor tage udgangspunkt, i alle tre faktorer.
Brugeren af psykiatrien skal sikres afgørende bestemmelse over sit behandlingsforløb”
(s.9)
http://www.regionsjaelland.dk/regionensopgaver/psykiatrien2/Sider/default.aspx.
Og i forlængelse af dette bliver ”åben dialog” en værdi for psykiatrisk
praksis, her ”tilrettelægges
behandlingen med udgangspunkt i patientens egen oplevelse af problemerne” (s.9).
Den
sociale lovgivning i 1990erne præsenterede i samme ånd nye krav om
brugerinddragelse i behandlingen. Brugerinddragelse eller brugerindflydelse nævnes da også i
psykiatriplanen, hvor man kan se at:
”Tendensen inden for psykiatri går, lige som inden for andre specialer,
i retning af mere brugerindflydelse,”http://www.regionsjaelland.dk/regionensopgaver/psykiatrien2/Sider/default.aspx.
Således synes
psykiatrien, at være blevet udvidet med ideologiske og organisatoriske rammer,
som skulle muliggøre et mere menneskeligt aspekt, og det kunne se ud som om en
mere humanvidenskabelig tilgang i psykiatrien er ved at udvikle sig. Men man
kan spørge om der er mening, bag disse flotte ord. Er det muligt at omsætte
ideologien i praksis?
Jeg efterlades med
spørgsmålet om hvordan brugerinddragelse og selvbestemmelse kan integreres i en
praksis, der bygger på kategorisering af klienter, gennem visitation? Udvikling
mod distriktspsykiatrien, udbygget med socialpsykiatrien, synes alene at have
påvirket den organisatoriske udbygning af psykiatrien, mens det menneskelige
aspekt stadig besværliggøres, da visitation placerer behandler og klient i en
asymmetrisk relation.
1.1. Afgrænsning
Jeg vil med denne opgave anskueliggøre, hvordan der i
det psykiatriske felt bliver formet og udviklet nye kategorier, på baggrund af
en asymmetrisk relation mellem behandler og klient. Således skriver min opgave sig
ind i den medicinske antropologi.
Jeg vil sætte fokus på visitationsproceduren i
behandlingspsykiatrien, som den struktur der afgør relationen, mellem behandler
og klient.
Med visitation som tema, vil jeg bidrage med en
forståelse af det psykiatriske system, som et kulturelt rum, hvor mening skabes
og udvikles, Jeg vil argumentere for, at klientgørelse og passivering af
klienten er en uundgåelig konsekvens, da kategorisering gennem visitation, gør
at patientens selvbestemmelse ikke altid kan medtænkes, inden for den psykiatriske
behandlingsramme, da der her synes at være fokus på klientens moralske
udvikling. Hvad jeg i det følgende skal argumentere for.
1.2.
Problemformulering
Med denne opgave vil jeg altså bestræbe mig på at
besvare følgende:
Hvordan
påvirker visitation i psykiatrien og den følgende kategorisering klientens
personlige selvbestemmelse? Hvilken betydning har organisationens struktur, for
efterlevelse af politisk formuleret krav om brugerinddragelse?
1.3. Opgavens
opbygning
Først en kort redegørelse for sygehuspsykiatrien,
distriktspsykiatrien og socialpsykiatrien. Og visitationens betydning. Derefter
en beskrivelse af tre paradokser i det psykiatriske felt.
Herefter følger opgavens tre hovedkapitler.
Første kapitel At
blive klient i psykiatrien vil ”sætte scenen.” Med elementer af sociologen
Erving Goffmans teorier (Goffman 1983 [1959]; 1967) vil jeg analysere
behandler/klient relationen og den kommunikationsramme, der skabes ved
visitation. Med dette blik anskueliggøres det hvordan en person, positioneres i
rollen som klient. Jeg vil inddrage det fysiske rums betydning, for de enkelte
aktørers kommunikations – og handlemuligheder. Mit sigte, gennem opgaven vil søge
at indfange den historiske udvikling, som behandlingspsykiatrien har været
under, fra at være under hospitalsvæsenet, til at blive udvidet med distrikts –
og socialpsykiatrien. Jeg vil søge at anskueliggøre dette skifts betydning,
gennem en analyse af rummet, hvori visitation og behandling finder sted.
Begreberne backstage
og frontstage, hentet fra Goffman (1983
[1959]), anvendes for at belyse hvordan roller formes og udvikles, både i en
relation og via de muligheder og begrænsninger, der ligger i det fysiske rum.
Samtidig vil det her være muligt yderligere at anskueliggøre, hvordan rollerne
skaber en kommunikationsramme, hvorunder klientens udtryksmuligheder, forstået
både verbalt og som handling, begrænses.
Opgavens anden del; organisationens moralske afgørelser, vil omhandle behandlingspsykiatrien
som organisation. Med elementer af Hasenfelds analyse om borgerservicerende
organisationer (Hasenfeld 1983), vil behandlingspsykiatrien blive belyst
udefra. Gennem dette blik vil jeg kunne tydeliggøre, hvilken betydning
behandlerens rolle som systemrepræsentant har for relationen mellem behandler
og klient. En undersøgelse af dette forhold vil sætte lys på betydningen af moralske afgørelser, forstået som de
implicitte begrænsninger og muligheder, der ligger i forhold til moralsk
korrekt adfærd, i den pågældende
organisation. Hovedpointen er her at tydeliggøre, hvordan en klient i en
organisation underligges krav og regler, gennem behandlingen, der ydes som en
service. Her vil samtidig åbnes op for en diskussion af magt, i det
psykiatriske system.
Tredje kapitel Institutionens
totale karakter, vil belyse de aspekter ved nutidens psykiatriske
institutioner, som jeg mener stadig at kunne have en total karakter. Jeg vil
søge at anskueliggøre hvordan Goffmans begreb total karakter, som han benytter i forhold til den totale
institutions fysiske barriere mellem en hjemlig
verden og institutionens verden,
i dag snarere kan forstås som den psykiske eller sociale barriere, der skabes
ved den asymmetriske relation, mellem behandler og klient. Visitationen vil blive belyst som det aspekt ved behandlingen, der
synes at forme ”moralske mure”, mellem behandler og klient.
Dette afsnit vil være en opsamling på de to forrige
afsnit, hvor jeg i forlængelse af min analyse af den asymmetriske relation og af
den psykiatriske behandlingsrammes organisatoriske struktur, vil belyse hvilken
betydning visitationen har for disse aspekter, og dermed argumentere for dens
totale karakter. En total karakter, der synes umulig at ændre, indenfor det
psykiatriske system, med den nuværende struktur.
2.
Behandlingspsykiatriens kulturelle felter
Inden
jeg går videre til en redegørelse for visitationens betydning, vil jeg kort
redegøre for sygehuspsykiatriens udvidelse, med distriktspsykiatrien og
socialpsykiatrien. Dette følges op senere i opgaven, gennem analyse af den psykiatriske
organisation som et kulturelt rum, hvor viden formes og udvikles.
Sygehuspsykiatrien
er blevet udvidet med distriktspsykiatrien, ud fra et ønske om at nå flere
borgere med sociale og psykiske problemer, og med mål om at skabe en ramme,
hvor henvendelsen kan ske udenfor sygehuspsykiatrien. Samtidig var målet at
styrke et tværfagligt samarbejde, gennem en decentralisering af
sygehuspsykiatrien.
I
Psykiatriplanen defineres distriktspsykiatri som:
”Den ambulante psykiatriske behandling af borgere over 18 år i et givet geografisk område. Distriktspsykiatrien udgør sammen med den sengebaserede psykiatri hovedfunktionen/basisydelsen i behandlingspsykiatrien.”
http://www.regionsjaelland.dk/regionens-opgaver/psykiatrien2/Sider/default.aspx.
Overlæge Per Vendsborg fra psykiatrifonden beskriver
i bogen Distriktspsykiatri – nu og i fremtiden (1998), distriktspsykiatrien
som en behandling, der har til opgave at hjælpe mennesker, i det ”almindelige
samfund.” En hjælp der ydes skal bringes ud til mennesker i deres miljø og som
ikke ”må ikke gribe mere ind i dagligdagen end nødvendigt” (Vendsborg 1998:7).
Ligeledes står der: ”Den psykisk syge ses som en borger på lige fod med andre
borgere. Distriktspsykiatrien forsøger at afhjælpe de problemer og handicap,
som den psykiske lidelse forårsager. Idealet er, at de psykiatriske
behandlingsmetoder tilpasses og respekterer den sindslidendes eget valg af
tilværelse ” (Ibid 1998:7).
Socialpsykiatrien kan beskrives med dette citat:
”Socialpsykiatrien handler om alt det, der sker når man er udskrevet og skal have en hverdag til at hænge sammen. Den omfatter alle former for sociale tilbud til sindslidende. Det kan eksempelvis være botilbud, væresteder, støtte- kontaktpersonordninger og beskæftigelse. Det vil sige, den hjæp og støtte, som ydes, når man skal klare sig i hverdagen. Begrebet Socialpsykiatri kan oversættes til "socialt arbejde med sindslidende". Udgangspunktet er her at støtte den enkelte sindslidende - som ikke længere er indlagt på et psykiatrisk hospital - til at kunne håndtere hverdagslivet. Det kan også sammenfattes som støtte til personlig og social mestring” http://www.socialpsykiatri.dk/socialpsykiatri/hvad_er_Socialpsykiatri.
Samlet set skal denne udvidelse af sygehuspsykiatrien
være med til at forbedre livet, for de som har et langt sygdomsforløb, og
støtte dem til et bedre hverdagsliv, ved at man sikrer ”akut selvhenvendelse”
(Ibid:7, 15).
Den ”sengebaserede psykiatri” eller
sygehuspsykiatriens opgave, i forhold til sindslidende, er at tilbyde
undersøgelse, diagnosticering og behandling ved indlæggelse. Hvorimod en
distriktspsykiatrisk enhed giver ambulant, tværfaglig psykiatrisk behandling.
Den er etableret lokalt, men tilknyttet sygehuspsykiatrien
http://www.socialpsykiatri.dk/socialpsykiatri/hvad_er_Socialpsykiatri.
Man kan således se, at der ligger en forskel i den
organisatoriske struktur, men samtidig udgør sygehus- og distriktspsykiatrien
basisydelsen i psykiatrisk behandling. Distriktspsykiatrien er altså tilknyttet
sygehuspsykiatrien, hvilket gør at en afgørende struktur som
visitationsproceduren er uændret.
Denne udvidelse af behandlingspsykiatrien har således
kun resulteret i en udvidelse af dens organisatoriske struktur, mens den
faglige diagnose stadig bliver udført af psykiateren, da visitationsproceduren er
central, uanset om borgeren henvender sig på en psykiatrisk afdeling, på et
hospital eller på et distriktspsykiatrisk center. Den tværfaglige del af
projektet, hvor pædagoger, psykologer og socialarbejdere inddrages, bliver
således på psykiatriens præmisser, da andre fagpersoner skal handle indenfor
rammen af psykiatrien. I national strategi for psykiatrien, står der: ”Der bør
kontinuerligt arbejdes med udvikling af personalets psykiatriske viden, indsigt
og handlemuligheder, herunder diagnostiske og behandlingsmæssige kompetencer
samt viden om en flerhed af metoder og redskaber”(s.25). Samtidig med at det er
nødvendigt at indsatsen dokumenteres og ”gøres synlig og målbar og dermed
tilgængelig for kvalitetsudvikling” (s. 27). Andre faggrupper skal kun
integreres, i en vis grad, da ”der er
brug for en øget specialisering, men specialiseringen må ikke føre til, at
patienter, som ikke passer ind, falder imellem ´to stole` eller, at den brede
almene psykiatriske indsats rettet mod forskellige patientkategorier og - behov
taber opmærksomhed og prestige” (s. 17)
http://www.sst.dk/Udgivelser/2009/National%20strategi%20for%20psykiatri.aspx.
Således bliver andre faggrupper underlagt psykiatriens ”prestige.” Dette synes at hænge sammen med dennes førsteret til at identificere klientens problem. Hvilket resulterer i tre paradokser, som jeg vil forfølge i min analyse. Først beskrives visitationens betydning kort.
2.1.
Visitationens betydning
Mit fokus i denne opgave, med visitation som tema, muliggør et bredere sigte på den kategoriseringsproces, der foregår på psykiatriske behandlingsinstitutioner.
Som nævnt i forrige afsnit har visitationsproceduren stadig en afgørende betydning for en person, der søger hjælp i det psykiatriske behandlingssystem. Jeg vil argumentere for, at dette skaber en kulturel forskydning. En kulturel forskydning mellem personens oplevede sociale problemer og systemets kulturelle felt. De nye krav om brugerinddragelse og selvbestemmelse synes at kollidere med de øgede krav om diagnosticering. Modstridende interesser der resulterer i tre uløselige paradokser.
2.2.
Paradokser i psykiatrien
I ”Den nationale strategi for psykiatrien” ligges der
fokus på, at behandlingen skal være ”Individualiseret behandling”, som skal bygge
på en ”respekt mellem behandler og klient.”
Nye tiltag bliver sat i værk, da der har været
udtrykt kritik fra mange patienter, en kritik der netop bygger på relationen,
mellem behandler og klient, hvor patienter mener, at der er en ”manglende
mulighed for tid til samtale og meningsfuld aktivitet” og samtidig, at der er
en ”manglende respekt for patientens tid og problemer” (s. 21)
http://www.sst.dk/Udgivelser/2009/National%20strategi%20for%20psykiatri.aspx.
Da disse kritiske udtalelser, omhandler de sociale og
psykiske aspekter ved behandlingen, sættes nye tiltag i værk, med fokus på
disse forhold. En respektfuld relation mellem behandler og patient søges
realiseret, gennem implementering af brugerinddragelse, og ved at patienten
gives selvbestemmelse.
Som der står skrevet i mine indledende ord,
indbefatter de nye krav til psykiatrisk behandling, både en forbedret
diagnostik, og på den anden side, at man indfører brugerinddragelse, og giver mulighed
for at patienten får selvbestemmelse. Dette bliver pålagt psykiatrien, gennem
en diskursiv praksis, hvor sproget er udformet, på baggrund af en allerede
defineret viden indenfor et system. Et system, hvor det ikke er muligt at ændre
den faglige diagnose, men hvor man indfører nye tiltag, for at forbedre det
menneskelige aspekt.
Dette resulterer i tre paradokser, når teori møder
praksis. Paradokser der synes uløselige, indenfor den psykiatriske struktur. Og
resulterer i at nye kategorier opstår.
Det første paradoks opstår, i forlængelse af visitationen,
hvor en person forvandles til en patient. Behandleren placeres i et dilemma,
når kravet i behandling er, at ”både biologiske, psykologiske og sociale
forhold spiller ind” og at ”behandlingen skal (…)
tage udgangspunkt i alle tre faktorer.” hvor ”brugeren af psykiatrien skal
sikres afgørende bestemmelse over sit behandlingsforløb”
http://www.regionsjaelland.dk/regionensopgaver/psykiatrien2/Sider/default.aspx’
Det biologiske forhold indbefatter den
psykiatriske diagnose, som synes at udelukke sociale og psykiske forhold, da behandleren
får afgørende bestemmelse, da kategoriseringen af patienten positionerer
behandler og patient i en asymmetrisk relation. En kvinde fra distriktspsykiatrien
udtaler: ”Jeg har ikke haft nogen
indflydelse på behandlingsformen, det er bare om at tage imod. De visiterer en,
og så siger de hvad man har behov for, og jeg havde så åbenbart behov for en
psykolog, så det har jeg taget imod” (Jensen 1996:93). Samtidig viser et andet
eksempel fra en patient, en tydelig asymmetri mellem behandler og klient.
Personen udtaler følgende om sin privatpraktiserende psykiater: ”han skulle hele tiden fortælle mig, hvad der var
i vejen. Han lyttede ikke til, hvad jeg havde at sige om det. Jeg fik bare
nogle piller” og om sin egen personlige vurdering af situationen, udtaler hun
følgende: ”Der var simpelthen ingen, der troede på det jeg havde at sige. Der
var ingen, der ville tro på mig, når jeg snakkede om, at det var mit forhold til
min mand, der var problemet”(Jensen 1996:94). Jeg vil understrege, at disse
eksempler ikke skal søge at illustrere at den enes opfattelse af situationen er
mere rigtig end den anden. Udtalelserne skal derimod tydeliggøre, hvordan der
tilsyneladende er begrænsninger ved kravet fra psykiatriplanen om, at ”brugeren
sikres afgørende bestemmelse over sit behandlingsforløb”, da den sociale side
af problemet synes overset, ud fra psykiaterens rolle som fagperson.
De sociale og psykiske forhold kommer så udelukkende
til at hænge sammen med, at brugeren skal have selvbestemmelse, i behandlingsforløbet.
Læser man psykiatriplanen grundigt kan det se ud som om,
at selvbestemmelse hænger sammen med brugerinddragelse. Her står der skrevet, at der ikke er et
misforhold mellem en evidensbaseret praksis, og begreber, som autonomi og
selvbestemmelse, ”idet udgangspunktet er, at patienten tilbydes evidensbaserede
behandlingstilbud, som vedkommende med rådgivning fra behandlerpersonalet kan
vælge at tage imod. Der kan således tilbydes en psykiatri, som lever op til
både at tilfredsstille brugernes ønske om egenbestemmelse og samtidig bevarer
nyttiggørelsen af den evidens, som til stadighed findes” http://www.regionsjaelland.dk/regionensopgaver/psykiatrien2/Sider/default.aspx.
En bruger af psykiatrien
har således ikke afgørende mulighed
for selvbestemmelse, men kan vælge et behandlingstilbud til eller fra.
Selvbestemmelsen synes at findes i praksis, gennem brugerinddragelse.
Men her ser det ud
til, at de foki behandleren pålægges, gennem de sundhedspolitiske krav, fordrer
et dobbeltblik, som resulterer i et andet paradoks. Da brugerinddragelse ikke
er defineret, ud fra sig selv, men hænger sammen med krav om evidens, viser
eksempler fra en socialpsykiatrisk praksis, at brugerinddragelse bliver på behandlerens
præmisser (Bjerge & Selmer 2007), som synes at hænge sammen med at magt, i
psykiatrien er baseret på professionalisme (Hasenfeld 1983:213) og et
”organisationsdiagram”, der bygger på rationalitet, orden og kontrol (Ibid:229).
De opridsede paradokser,
som vil blive uddybet senere, synes at hænge sammen med kategoriseringens
altdominerende funktion, som er med til at definere relationen mellem behandler
og klient som asymmetrisk. Denne asymmetri kommer i stand, da den ene har
magten til at definere den anden. I forlængelse af dette kan kontrol blive en
legitim magtudøvelse, der retfærdiggøres gennem behandlerens rolle som
fagperson og de implicitte regler om adfærd der ligger i en psykiatrisk
organisation.
I psykiatriplanen står der, at man skal sikre
”beskyttelse af patientens autonomi”, men at tvang samtidig er en nødvendig
foranstaltning, hvis patienten ikke har indsigt i egen situation, og her vil
man kunne tvinge patienten til krav om aktivitet, gennem behandling.
http://www.regionsjaelland.dk/regionensopgaver/psykiatrien2/Sider/default.aspx
Dette skaber et
sidste og tredje paradoks i praksis, hvor den faglige omsorg og personens
selvbestemmelse bliver to modsatrettede interesser.
Jeg vil komme med en
uddybelse af de tre paradoksers betydning, for efterlevelse af politisk
formuleret krav om respekt for patientens selvbestemmelse og krav om brugerinddragelse.
Først en introduktion til det psykiatriske kulturelle felt, hvor en person
forvandles til en klient.
3. At blive klient
i psykiatrien
En ”face to face” interaktion indeholder, ifølge
Goffman (1983 [1959]), elementer, hvor der tages hensyn til den anden
samtalepart, men er samtidig en aktivitet, som indeholder en reciprok
indflydelse. En indflydelse der baseres på, at begge parter forsøger at
definere situationen. Men begge med respekt for den anden (Goffman 1983 [1959]:26).
Denne reciprokke udveksling bestemmes samtidig via
den sociale situation, og begrænses også via de fysiske rammer. I en
psykiatrisk organisation, som kan forstås som en service-organisation, vil
relationen dog ikke være reciprok, da ”the specialist often maintains an image
of disinterested involvement in the problem of the client” (Ibid:21). Respekten
er således ikke gensidig og defineres ud fra interesseforhold. Denne relation
bliver en påtvungen social relation, hvor patienten er afhængig af behandleren
(Goffman 1967:28).
Til forskel fra en samtale i hverdagen, hvor
relationen er ligeværdig, da den ikke er tvungen, bliver relationen her tvungen
og mister derved sin reciprokke karakter, da den ikke længere bygger på
gensidig respekt. ”Nærheden” bygger snarere på observation og klassifikation,
og ikke på dialog (Foucault, red. Khalfa 2006:487). Og heller ikke på ærlighed.
Behandleren kan forstås som en ”kynisk performer”, hvis interesser ikke
tydeliggøres (Goffman 1983 [1959]:29), og visse aspekter ved behandlingen defineres
gennem krav, som stilles til patienten, gennem diagnosen. Krav som dog kan
siges at være skjulte, eller ikke tydeliggøres for patienten, men hvori der
ligger implicitte forventninger om at klienten tager ansvar, for sine
handlinger, og i praksis resulterer dette i, at patienten skal vise villighed til
behandling (Mik-Meyer 2003; Bjerge & Selmer 2007; Goffman 1967; Schepelern
Johansen 2007).
Men hvad vil det egentlig sige at være patient og
hvordan skabes kategorier i det psykiatriske behandlingsfelt. Goffman skrev i
1967:
Psykiatrien
definerer psykiske forstyrrelser som noget, der kan have sin rod i patientens
tidligste barndom, viser sine symptomer gennem hele hans livsforløb og trænger
ind i næsten alle områder, af hans øjeblikkelige aktivitet. Der er således ikke
nogen del af hans fortid og nutid, som behøver at falde udenfor psykiatriens
myndighedsområde. Statshospitaler institutionaliserer på bureaukratisk vis
dette meget omfattende mandat ved formelt, at basere deres behandling af
patienten, på hans diagnose (Goffman 1967:
116-17).
Behandlingen bygger på diagnosen, og på det aspekt,
at der sker en institutionalisering, gennem indlæggelse på et hospital.
Citatet er fra 1967 og behandlingspsykiatrien har
udviklet sig siden da. Distriktspsykiatrien har haft en betydelig rolle, imod
en udvikling væk fra institutionalisering, og hen mod en behandling, der
inddrager personlige og sociale forhold i behandlingen.
Jeg vil dog argumentere for at visitering, og dermed
kategorisering, stadig har en afgørende rolle og at kategoriseringen umuliggør
en reel brugerinddragelse, og respekt for personens selvbestemmelse. Først og
fremmest fordi det ikke er muligt at indgå i en dialog om behandlingsform.
Følgende citat fra en klient i distriktspsykiatrien viser en modsætning mellem
behandler og klient: ”Jeg begyndte at gå til en privatpraktiserende psykiater,
men han var […] med til at bringe mig ud i tovene. Han skulle hele tiden
fortælle mig, hvad der var i vejen. Han lyttede ikke til, hvad jeg havde at
sige om det. Jeg fik bare nogle piller…” (Jensen
1996:101). Det er tydeligvis ikke klientens ”sociale fortælling,” der kommer i
forgrunden.
I forlængelse af dette modsætningsforhold mellem de biologiske
og sociale aspekter, hvor psykiatrien finder sine begrænsninger, med
implementering af brugerinddragelse eller efterlevelse af krav om respekt for
personens selvbestemmelse, er der en tendens til at nye kategorier opstår. Dette
skal tydeliggøres i et andet afsnit. Her følger først et rids over
kategoriseringen indenfor psykiatrien.
Der eksisterer nemlig, ud over den faglige diagnose
også andre former for kategorisering. Kategoriseringsprocessen deles her op i
tre forskellige kategorier. 1. De eksisterende kategorier, som er de faglige
kategorier, 2. De overordnede kategorier, som klient, bruger eller patient, som
har til formål at placere personen i et system og 3. De lokale kategorier, som
er min betegnelse for kategorier der opstår i mødet mellem behandler og klient.
Der har eksisteret institutionelle
kategoriseringsprocesser lige siden de første statshospitaler blev bygget, i
midten af 1800-tallet. Derudover eksisterer samfundskategorier, som ”den
fremmede” eller "normal” overfor ”unormal.” Kategorier der er opstået i
kraft af institutionalisering, og behovet for eksklusion af dem, hvis
livsførsel, adskiller sig fra de skrevne normer (Foucault, red. Khalfa: 2006).
Med afinstitutionaliseringen i Danmark i 1970´erne, i kraft af at nye
psykologiske og pædagogiske metoder vandt indpas, blev psykiatrien udsat for
megen kritik. Det blev påvist at ”institutionslivet i sig selv havde en
skadelig virkning på de sindslidendes udfoldelse” (Vendsborg 1998:9).
I takt med afinstitutionaliseringen blev
distriktspsykiatrien udviklet og samtidig kom der øgede krav til psykiatrisk
behandling.
Krav om fokus på personens autonomi, selvbestemmelse
og en øget brugerinddragelse. Dette for at bekæmpe stigmatisering. Men det ser ud
til at dette krav ikke kan efterleves, men derimod resulterer de nye krav blot
i at behandleren stilles afmægtig. Og i at nye lokale kategorier opstår. Disse kategorier opstår på baggrund af de
eksisterende eller faglige kategorier og synes at
retfærdiggøres gennem de overordnede
kategorier, hvor der ligger et implicit krav om at en person lever op til
sin rolle, som patient, bruger eller klient.
3.1 Den asymmetriske relation
“Behind the calm
order of medical analyses a difficult relationship is at work, where historical
becoming comes into being: this is the relation between unreason, as the ultimate meaning of madness, and rationality as the form of its truth”
(Foucault, red. Khalfa 2006:251).
I dag taler vi ikke længere om gale men derimod om
sindslidende, så en forestilling om de syge som besat af onde ånder og
ufornuft som meningen for galskab, som i middelalderen. I national strategi for
psykiatrien står der: ”Årsagerne til psykiske
lidelser er komplekse, multifaktorielle og kun til dels kendte,” (s. 10) og
samtidig at: ”psykiatriske patienter kan præsentere sig med mange forskellige,
karakteristika, problemstillinger og behov” (s. 17)
http://www.sst.dk/Udgivelser/2009/National%20strategi%20for%20psykiatri.aspx.
Man kan ikke længere tale om ”the sicknesses of the
head” eller om ufornuft overfor fornuft (Foucault, red. Khalfa 2006:298), men
ideen om at de sindslidende har en ”svag vilje” er stadig gældende (Ibid:133).
Der er ligeledes stadig en skelnen, mellem klient og
behandler, som synes at bygge på en asymmetrisk reciprocitet, hvor moralsk
ukorrekt adfærd placeres overfor behandlerens rationale. Psykiatrien synes at
bygge på en viden hvor sproget kan ses som ”a language without response”
(Foucault, red. Khalfa:488). Det skyldes, at den psykiatriske institution er et
socialt rum hvor sproget bygger på information, snarere end kommunikation og
hvor det fysiske rum sætter begrænsninger for aktørernes handlemuligheder.
Med begreberne backstage
og frontstage viser Goffman (1983
[1959]) at en person altid er begrænset i sin væremåde, i forhold til det rum
han eller hun befinder sig i. Her udspiller en person visse roller, som er
positioneret i rummet, gennem den kulturelle viden der er indlejret her. Frontstage er de rum hvor man agerer på
en måde, som er i overensstemmelse med gældende normer og regler for rigtig
eller forkert adfærd. Mens backstage
hører til i fysiske rum, hvor man kan ”smide masken” og ”være sig selv” (Goffman
1983 [1959]:107-9).
En visitationssamtale kan siges at være indledningen
til personens ”moralske karriere” (Goffman 1967). Visitationen foregår både i
sygehus – og distriktspsykiatrien i fysiske rammer, som er udenfor personens
private rum, og hvor relationen bygger på at få informationer ud af personen
der søger hjælp og informere om mulig behandling. Som illustreret med eksempler
fra distriktspsykiatrien, inddrages her ikke altid personlige, psykiske eller
sociale forhold. Samtidig er der krav om en bestemt opførsel.
Den psykiatriske institution er et rum, hvor man skal
agere frontstage og hvor meget lidt aktivitet foregår backstage. Frontstage
aktivitet synes at være tæt forbundet med manner i
behandlingspsykiatrien. Manner kan oversættes som høflighed og er et
aspekt ved det som Goffman betegner som Decorum, som er etikette, sømmelig
optræden, værdighed, anstændig adfærd. Decorum er det som tages for givet, en
selvfølgelighed (Goffman 1983 [1959]:109-11). Rollerne mellem behandler og
klient synes ikke mulige at forhandle. Og hvis ikke uskrevne regler efterleves
legitimeres sanktioner eller kontrol. Og som jeg vil tydeliggøre, synes lokale
diagnoser at opstå.
Disse regler om adfærd som positionerer behandler og
klient hænger sammen med den altoverskyggende asymmetriske relation, som
udspringer fra visitationssamtalen. Klienten og behandlerens opfattelse er ikke
pr. definition forskellige, men det er tydeligt at der er en tendens til at klienten
vil se sin sygdom ud fra et personligt perspektiv, mens behandleren for at leve
op til sin rolle som fagperson, vil se personens fortælling som en
”sygehistorie.”
Klientens opfattelse af sygdom kunne beskrives som at
”lidelsen hører hjemme i et begrebsunivers, hvor subjektet forsøger at forstå
sin tilstand og gøre den meningsfuld, socialt og kulturelt” (Elsass &
Hastrup 1986:11). Eksempler fra distriktspsykiatrien, viser da også at mange
har en kritik af det psykiatriske behandlingssystem, som går på at behandlerne
ikke lytter til klienternes ”sociale fortællinger”, som ifølge dem selv kan
være årsag til deres sygdom. Samtidig oplever mange at de ikke bliver hørt,
hvis de er kritiske eller udviser vrede (Jensen 1996:81-101).
Psykiaterens opfattelse af sygdom, bygger modsat på
en viden, der skal formidles for at opnå det ønskede resultat: at gøre
patienten rask. Psykiaterne baserer behandlingen på rationaler, da de ”er
uddannet med en sygdomsklassifikation, der er baseret på taksonomiske ordnede
sygdomsenheder, baseret på ætiologi og patogenese” (Elsass & Hastrup
1996:11). De forskellige parter har således hver deres måde at tale ud fra. Den
forståelsesramme, som psykiatrien tænker indenfor resulterer i at ”aspekter af
klienternes biografier giver sociale betydninger, der bekræfter eller ændrer
klienternes moralske status” (Hasenfeld 1983:166).
Ved visitationssamtalen, skabes altså en asymmetrisk
relation, da behandleren har magt til at kategorisere personen. Først og fremmest
gennem en faglig diagnose, som er adgangsgivende til behandling.
Relationen mellem behandler og klient bliver
asymmetrisk, da behandlerens status eller rolle som behandler ikke bliver
påvirket, hvorimod en person, der søger hjælp defineres gennem en diagnose og
derved får rollen som klient, patient eller bruger i det psykiatriske system.
Som jeg skriver i mine indledende ord, står der
skrevet i psykiatriplanen, at psykiatrisk behandling bør ”tage udgangspunkt i
et samarbejde og en åben dialog, med respekt for patientens autonomi og
selvbestemmelse”
http://www.sst.dk/Udgivelser/2009/National%20strategi%20for%20psykiatri.aspx.
Men pga. ”moralsystemet” indenfor det psykiatriske
felt bliver selvbestemmelse på behandlerens præmisser. Dette hænger ligeledes
sammen med at der er minimale muligheder for at fravælge tilbud og ikke
mulighed for at afprøve et tilbud (Bjerge & Selmer 2007:62).
Derved kan behandleren siges at have magt i den
pågældende situation. Magt til at bestemme behandlingsform og magt gennem
diagnosen, hvor patienten tilskrives sociale værdier og får en position som kvasimedlem, hvilket fordrer en samarbejdsvillighed
(Hasenfeld 1983:249). I samme takt kan journalføring ses som en legitim magt,
hvor ”aspekter af klienternes biografier giver sociale betydninger, der
bekræfter eller ændrer klienters moralske status” (Hasenfeld 1983:166).
Magt handler altså ikke om en magt, hvor tvang eller
kontrol bliver styringsmekanismer for at påvirke klienten, men om hvordan
klienter iagttages, beskrives og kategoriseres (Foucault 1969). Denne mere
subtile magtform, som journalføring, udarbejdelse
af sygehistorie, beskrives ifølge Goffman som en krænkelse af personligheden,
da en sådan historie kun indeholder de ”vanærende” aspekter ved patientens
historie (Goffman 1967:18-25). Denne sygehistorie bliver begyndelsen til
klientens ”moralske karriere”, et psykisk udviklingsforløb, hvor klienten skal
vise villighed til behandling (Ibid:19). Her skal patienten ”udleve rollen som
den perfekte klient” og surhed, foragt og manglende respekt bliver et udtryk
for en ”uforsonlig klient” (Ibid:51-52). Hvilket resulterer i det første
paradoks hvor de biologiske forhold bliver styrende for de sociale forhold ved
behandlingen, og dermed vil klienten ikke kunne få reel selvbestemmelse.
Et halvt århundrede efter Goffman, med udvikling mod
mere åbne rammer eksisterer stadig et ”moralsk klima” på en psykiatrisk
institution og et krav om at klienten viser villighed til forandring, og vilje
til at indgå i bestemte aktiviteter. Hvorfor er dette aspekt så vigtigt og hvilken
rolle har de organisatoriske rammer og den psykiatriske teknologi, som
indbefatter diagnosen?
3.2 Vilje til
personlig forandring
Med den faglige diagnose følger krav og regler om
adfærd. Krav om personlig udvikling synes ikke at være vigtigste fokus, men
derimod om patienten kan tilpasse sig sin kategorisering. Hvis ikke følger
lokale kategorier, eller det besværliggør patientens mulighed, for at få
brugerinddragelse og medbestemmelse, idet at medbestemmelse ikke er mulig, da
brugerinddragelse ”formes af frontansattes faglige erfaringer og kundskaber
samt det psykiatriske områdes historie” (Bjerge & Selmer 2007:57). Som Mik-Meyer
beskriver det skal et ”hjælpsøgende individ” være villig til forandring.
Hvilket ligger til grund i det forhold at ingen ”institution kan forholde sig
til alle aspekter ved et menneskes liv”, og de derved er nødsaget til at
”omdefinere og kategorisere personen, og hans eller hendes problemer” (Mik-Meyer
2003:54).
”Klienter som, af en eller anden årsag befinder sig
på tværs af (…) problemidentiteter, kan derfor (min anmærkning) have store
vanskeligheder, med at opbygge et tilhørsforhold til det institutionelle
landskab” (Mik-Meyer 2006:54).
Institutionens organisatoriske opbygning kræver altså,
at individet får en ”problemidentitet”, som ligeledes bliver
kommunikationsramme, indenfor hvilken behandleren kan kontrollere klienten mod
den ”rigtige” personlige udvikling (Mik-Meyer 2006:9-16).
Sociologen Erving Goffman (1967) beskrev allerede på
sin tid, hvordan en manglende villighed mod behandling, gøres til et
sygdomstegn. På samme vis viser nutidige antropologiske og sociologiske
undersøgelser, at patient – eller klientrollen indenfor den psykiatriske
forståelsesramme, anskues som passiv og samtidig ligger det implicit at
klienten skal vise villighed til behandling og personlig forandring (Mik-Meyer 2003;
2006;Hasenfeld 1983; Bjerge & Selmer 2007). Således kan man læse hvordan
personer, der visiteres til en revalideringsinstitution, bliver kategoriseret
ud fra andet end en specifik faglig diagnose. ”Flytbar” eller ”fastlåst” bliver
kategorier som patienten tillægges, set i forhold til den enkeltes vilje til
behandling (Mik-Meyer 2003). Og et andet eksempel viser at alkoholikere, på en
psykiatrisk afdeling, først kan få behandling, når de er ”indstillet på at tage
et moralsk ansvar for deres problemer” (Ibid:33). Herved får de en kategorisering
i forhold til moralsk ansvar, ”uafklaret” overfor ”ansvarlig” (Mik-Meyer
2006:34). Om en af klienterne står der ligeledes at han har ”svært ved at
tilpasse sig”, men hans egen udtalelse udtrykkes her ”jeg kan ikke acceptere,
at personalet skal bestemme det hele” (ibid:34). At han, ifølge behandlerne, har svært ved at
tilpasse sig hænger sammen med hans manglende villighed, da dette bliver et
udtryk for at han ikke har ”evne til at mestre sin egen situation” (Ibid:57).
Der ligger en doxa i det psykiatriske behandlingsarbejde,
en doxa om moralsk korrekt adfærd. Doxa
er et begreb, som Pierre Bourdieu bruger til at benævne de
specifikke spilleregler for, hvad der er rigtigt og forkert, i et bestemt felt.
Det er regler som konstant reproduceres, men som anerkendes af feltets
individer og er dets ”fælles overbevisning” (Bourdieu 1994: 137). Om et individ
passer ind i et felts doxa afhænger af individets habitus, som er den ramme, hvorpå
den enkelte aktør oplever, tænker og handler, og sammenfatter altså både
aktørens position i det sociale rum og aktørens mentale position (Ibid: 23).
Ifølge Bourdieu (1994) består samfundet af sociale
autonome rum, som udgør et mikro -kosmos, disse betegnes felter. Disse sociale
rum består af et netværk af sociale relationer mellem positioner af aktører,
der er fastlagt i forhold til disses fordeling af den magt og kapital
(ressourcer), der er anerkendt i det pågældende felt (Bourdieu 1994:53).
Dette betyder, at der her er en speciel orden,
bundet sammen af love, værdier og interesser (Ibid:161). Denne orden kan forstås
som de positioner, adgang til viden former. Positioner som de enkelte individer
så kan kommunikere og handle fra.
Relationen i psykiatrien bygger ikke på interesse og
respekt, som hos Goffman, (1959) men snarere på en udveksling af viden, hvori
en person gøres til genstand for den ”sande viden.” Dette forudsætter at en
patient må tilpasses institutionens rammer og qua den sociale position og
klientgørelsen er det næsten umuligt at handle kritisk i det psykiatriske felt.
Samtidig er det heller ikke muligt, i det
psykiatriske system, at inddrage ”hele mennesket”, da den ”sande viden” bygger
på et sprog, der retfærdiggør tvang, når det hænger sammen med omsorg: I
psykiatriplanen står der, at man skal sikre ”beskyttelse af patientens
autonomi”, men at tvang samtidig er en nødvendig foranstaltning, hvis patienten
ikke har indsigt i egen situation, og her vil man kunne tvinge patienten til
behandling eller omsorg
http://www.regionsjaelland.dk/regionensopgaver/psykiatrien2/Sider/default.aspx.
Denne viden, eller habitus, er skjult for klienten i
måden man former behandlingen, i det at den ikke bliver informeret til
borgeren. Dette begrænser den individuelle udfoldelse, som defineres i
situationen, gennem det som Goffman betegner som definitionsmagt. Denne magt
defineres i det rum hvor en situation udspiller sig, hvor forskellige individer
er positioneret forskelligt. Som nævnt i forrige afsnit skal man agere frontstage i en psykiatrisk insitution,
hvilket vil sige at både behandler og klient må tilbageholde visse udtryk og
handlemuligheder.
Både behandler og klient har en frontstage og en backstage -aktivitet.
Backstage knyttes an til rummet, men
kan samtidig forstås som en backstage-aktivitet, der udspilles, hvor personen
kan være sig selv eller ”smide masken.” Frontstage
kan forstås som den adfærd, som flertallet har besluttet er korrekt adfærd. Og
bliver derved også en social front. Goffmans
pointe er at personens væremåde tit knyttes an til rummet, idet at visse steder
kræver at man spiller visse roller. Goffman mener at rollen er en integreret
del af personligheden, således at en aktør er vidende om hvornår han eller hun
bør ”tage masken på” og performe. Og dette udføres ubevidst (Goffman 1983 [1959]:30). Det psykiatriske felt er et socialt
eller kulturelt setting hvori roller
udspilles. Roller der vel at mærke, nærmest kan tages på eller af, afhængig af
konteksten. Hvis man altså vel at mærke har magten til at definere situationen,
og derved sin egen rolle i feltet, hvori handlingen udspilles. Individets
”handlingsøkonomi” bliver her stærkt begrænset og de klienter, der ikke er sig
sin rolle bevidst, tvinges til at handle med en social front. De sociale koder ændrer sig tilsyneladende i
forlængelse af diagnosen da det man kan kalde selvvalgt udtryksadfærd
minimeres. Det ser ud til at ”klienternes besværligheder med en organisation
bliver set som et udslag af klientens egne psykologiske og mellemmenneskelige
problemer” (Hasenfeld 1983:251).
De lokale kategorier kunne så have til formål at skulle
påvirke klientens udtryksadfærd, mod den rette moralske udvikling. Herved
skabes en kommunikationsramme som besværliggør at brugerne kan få reel
indflydelse på behandlingsforløbet. Med mindre de tilpasser sig.
At en klient skal vise villighed til forandring kan
forklares ud fra de organisatoriske forhold. Man kan måske sige at
”organisationens interne struktur [er] skabt til at modsvare de usikkerheder,
der frembydes af teknologien” (Hasenfeld 1983:211). Diagnosen kan ses som den
psykiatriske teknologi og organisationen er psykiatriske hospitaler og
distrikts – og socialpsykiatriske centre. Praksis hvori idealet om respekt for
personlig selvbestemmelse og brugerinddragelse skal efterleves.
Lad os nu se nærmere på personlig selvbestemmelse
gennem brugerinddragelse. Her synes kategoriseringen ikke at give meget
spillerum for hverken behandler eller klient. Og dette resulterer i det andet
paradoks, hvor krav om evidens kolliderer med reel brugerinddragelse.
Behandlerne på en psykiatrisk institution, indbefatter
psykiatere, psykologer og social arbejdere, som pædagoger o.a. Førstnævnte kan
betegnes som professionelle mens
sidstnævnte er semiprofessionelle
(Hasenfeld 1983:230). Denne sondren resulterer i distinkte arbejdsdelinger,
hvor førstnævntes prestige former de andres arbejdsopgaver. Psykiatrien får sin
magt, da den som profession ”opnår rettigheder ved at være imødekommende
overfor staten, idet den kontrollerer afvigere, opretholder dominerende værdier
og ideologier” (Ibid:230) og de semiprofessionelle har den funktion at være
”stødpuder mellem klienter og prestigefyldte professionelle” (Ibid:232).
Således får diagnosen status og hermed bliver det at blive kategoriseret en
selvfølgelighed, som ikke stilles spørgsmålstegn ved. Hvordan påvirker disse
forhold kravet om brugerinddragelse?
3.3 Brugerinddragelse
Undersøgelser viser at klienters modvilje, kritik,
egenforståelse af sygdom, sommetider koblet til en følelse af vrede eller
aggression, ikke møder anerkendelse og herved ikke åbner mulighed for at
klienten kan få indflydelse, på sin situation. Derimod tolkes visse følelser
eller meninger, som et udtryk for, at klienten ikke viser vilje til behandling
og samtidig ser det ud til, at vrede eller kritik af institutionelle forhold
opfattes som manglende ansvarlighed for eget liv (Jensen 1996; Mik-Meyer 2003;
2006; Bjerge & Selmer 2007).
Således viser en undersøgelse om brugerinddragelse på
socialpsykiatriske botilbud, at hvis dette skal efterleves kræver det ”at man i
et vist omfang kan strukturere sin hverdag, møde til tiden, tale høfligt og
ikke mindst finde rundt i det offentlige system.” Brugerinddragelse hænger
altså sammen med at tage ansvar, om at ”beherske diskursen” og at ”leve op til
normer” (Bjerge & Selmer 2007: 7-18).
Da brugerinddragelse hænger sammen med ansvar for
eget liv og som middel til at opnå selvudvikling ”oplevede nogle beboere, at
det var svært at komme igennem med deres ønsker om at få mere støtte til den
daglige husførelse eller til at etablere sociale netværk” (Ibid: 67).
Der ligger således et moralsk ansvar for den enkelte
om at medvirke i sin behandling. Men denne medvirken synes at være forankret i
organisationens struktur, hvor kategorisering bruges som instrument til at
navigere klienten, og lade ham eller hende forstå hvornår de er trådt ved siden
af. Således beskriver en medarbejder på
et socialpsykiatrisk botilbud at det er ”svært at inddrage brugerne, hvis de
ikke bryder sig om eller forstår de regler, der er” (Bjerge & Selmer
2007:29-32).
En kritik eller modstand mod behandlingen, som lige
såvel kunne tænkes at være et udtryk for personens personlige autonomi, og
derved kan afspejle klienters handleevne, bliver kategoriseret som et
sygdomstegn eller en manglende villighed til behandling, som resulterer i at
nye kategorier opstår. Kategorier som ”flytbar” og ”fastlåst,” bliver en måde
hvorpå man kan definere klienters villighed mod den behandling, der tilbydes på
en revalideringsinstitution. De ”fastlåste” er også dem med ”modstand på”
(Mik-Meyer 2006). Sidstnævnte udviser vrede eller kritik af institutionens
behandling eller de mener ikke at de er syge, ifølge den diagnose de har fået.
I en lignende undersøgelse i distriktspsykiatrien, af
relationen mellem behandler og klient, får vrede en betydning, for
sindslidendes måde at forholde sig, til sin situation. Således beskriver en af
de interviewede: ” Jeg har meget vrede i forhold til det psykiatriske system.
Men jeg holder det for mig selv. Behandlerne ville tage det som udtryk for at
jeg var ved at blive dårlig og så skal jeg bare have mere medicin” (Jensen
1996:83).
Vrede bliver således et sygdomstegn, måske fordi det
er en del af sygdomsforståelsen, idet at visse følelser forbindes med symptomer
på specifikke sindslidelser. Men det kunne altså ligeledes se ud som om at
vrede eller kritik, holdes nede eller underkendes, da det er et udtryk for at
klienten ikke har tilpasset sig rollen, som villig og ansvarlig klient.
Om brugeren kan inddrages hænger ligeledes sammen med
det andet paradoks, hvor den faglige rolle kolliderer med brugerinddragelse.
På et socialpsykiatrisk aktivitetscenter føler
behandlerne sig splittet mellem to concerns,
deres rolle som fagperson overfor ”brugernes her og nu situationer.” Det
faglige fokus handler om at udvikle den ”aktive brugertype med ansvar for eget
liv”, mens sidstnævnte bygger på omsorg (Bjerge & Selmer:82). Brugerinddragelse
bliver således her defineret og anvendt ud fra fagpersonens rolle, snarere end
med udgangspunkt i personens selvbestemmelse. Brugerens behov og ønsker
defineres ud fra fagpersonens concerns,
og aktiviteter bliver valgt af medarbejdere (Ibid:60). Der er således
begrænsninger ved den faglige diagnose, i forhold til at kunne inddrage
personen, som autonomt individ. Et tredje paradoks hvor faglig omsorg sættes
højere end personlig selvbestemmelse.
Her giver en medarbejder udtryk for sin egen faglige
ekspertises legitimering, for at kunne være den der tager beslutningen: ”Jeg
synes da, at hvis man selv kunne vælge, hvis man bare sagde, det var op til
beboerne, vi skulle kun give dem det, de vil have, så tror jeg ikke de ville få
så godt et tilbud som det, jeg synes de får. Fordi de får noget mere end det de
vil have” (Bjerge & Selmer: 63). På samme måde resulterer det faglige
aspekt i at medarbejderne integrerer brugerinddragelse, fordi ”det er skam en
skal ting. Så træning i brugerindflydelse er træning i at forholde sig til ens
sociale omgivelser” (Bjerge & Selmer:66). På den måde bliver
brugerinddragelse en forpligtelse, som ligger i organisationens struktur og i
krav til den faglige rolle og dette resulterer i at patienterne reelt ikke inddrages.
De har ”ikke mulighed for at vælge møderne til og fra, som de havde lyst”
(Ibid:66) og de er ”forpligtet til at modtage kollektiv træning i
samtalegrupper” (Ibid:66). Brugerne oplever, at de ikke kan komme igennem med
deres ønsker. Brugerinddragelse i praksis tolkes forskelligt afhængig af
behandlerens faglige udgangspunkt, for at handle i forhold til patientens
diagnose. Dette resulterer i at nogle ønsker og behov ikke kan medtænkes ”i de
ansattes begreber om brugerinddragelse.” (Bjerge & Selmer:67). Der er
således to modsatrettede interesser. Der er et hensyn til omsorg for
patienten og på den anden side et hensyn til faglige prioriteringer.
Sidstnævnte tager udgangspunkt i diagnosen, som forhindrer behandleren i at
anskue en patient som en person. Patienten bliver i stedet reduceret til ”en
sag”. Dette gør at individet ikke længere ses som en unik patient, men samtidig
som en klient, som skal serviceres af
organisationen. Og ”Hvis fx brugerinddragelse fravælges i en bestemt situation,
fordi brugernes her-og-nu situation bevirker, at personalet er bange for at
begå omsorgssvigt, så er det muligt at finde en videnstradition, som støtter og
forklarer denne beslutning: ”personalet kan fx henvise til en brugers
psykiatriske diagnose (…) som begrundelse for, at det ikke er hensigtsmæssigt
at brugerinddrage” (Bjerge & Selmer 2007:84). Brugerinddragelse bliver
altså på behandlerens præmisser, da behandlerne er medarbejdere i en
organisatorisk struktur, som forudsætter at deres faglige kompetencer anvendes,
for at hjælpe og støtte patienten bedst muligt.
Den psykiatriske organisation anvender det som
Hasenfeld (1983) betegner som menneskedefinerende
teknologier og menneskeforandrende
teknologier. Førstnævnte kan beskrive det psykiatriske felts anvendelse af diagnoser,
da denne teknologi er med til at give individet en social etiket og samtidig
give dem en officiel status (Hasenfeld 1983:20-21). Her ønsker man at
transformere klienterne så de er mulige at ”aflæse”, for andre sociale
enheder. Denne sociale etiket, som her
forstås som diagnosen, ændrer ikke direkte på patientens personlige egenskaber
og er således ikke direkte overensstemmende med den menneskeforandrende teknologi. Men der synes at være en sammenhæng
mellem disse to teknologiers legitime anvendelse i en psykiatrisk praksis og
diagnosen. Den faglige diagnose former praksis, idet at den bliver altafgørende
i forhold til de moralske overvejelser om en patients liv, samtidig med at der
implicit lægges krav til patienten om ansvar og villighed til behandling. Den
psykiatriske praksis kan således anskues som en menneskeforandrende teknologi, da den søger, med legitimering
gennem diagnosen, at Ӿndre klienters individuelle egenskaber for at forbedre
deres velbefindende” (Hasenfeld 1983:20-21).
Den førnævnte undersøgelse på et socialpsykiatrisk
center viser eksempler, hvor brugeren ikke kan inddrages, hvis han eller hun
står meget svagt, hvilket vil sige at behandleren definerer individet, som en
der ikke kan tage ansvar. Således bliver kategoriseringsprocessen en måde at
pege på det ”gode”, det ”rigtige,” samtidig med at den sætter begrænsninger op
for klientens handlemuligheder. Nogle synes umulige at inddrage pga. deres
udtryk for kritik eller hvis de ikke forstår organisationens struktur. Og på
samme måde viser en undersøgelse fra en psykiatrisk afdeling at patienter først
kan få behandling, når de er ”indstillet på at tage et moralsk ansvar for deres
problemer” (Mik-Meyer 2003:33).
Man søger altså at ændre klientens individuelle
egenskaber, frem for at ligge fokus på de fysiske eller organisatoriske rammers
begrænsninger. Således bliver klienten defineret og kategoriseret og samtidig
udsat for ekstra pres, oveni sin sygdom. Der opstår kategoriseringsprocesser i
forhold til moralsk ansvar. Den faglige eller overordnede diagnosticering, er blevet
udvidet med flere kategorier. Kategorier der synes at have afsæt i
organisationens moralske forankring, og i visse implicitte krav og regler.
Disse kategorier har jeg valgt at kalde lokale
kategorier, da de synes at opstå, inden for rammerne af en specifik
kulturel kontekst.
Brugerinddragelse synes at være en balance mellem
magtudøvelse og individets selvbestemmelsesret (Bjerge & Selmer:51). Men
dette synes at have en social slagside, da alle ikke magter at gå i dialog
(Bjerge & Selmer:45). Det ser ud til,
at institutionens moralske forankring resulterer i at de, som ikke passer ind i
psykiatrien, ind i deres diagnose vel at mærke, synes at være overladt til et
grænseland, hvor det ikke er muligt at hjælpe dem i den psykiatriske
behandlingsramme.
Her beskrives en gruppe af sindslidende der er svære
at aktivere. ”Det er sådan lidt en udefinerbar gruppe, kan man sige, (…) som er
afklarede fra stedet har, men der findes ikke rigtig noget tilbud der passer
til dem” (Bjerge og selmer 2007:61), og her beskrives nogle strukturelle
begrænsninger: ”Man har skåret så meget ned i hospitalsregi, for at sige, det
kun er de allermest akutte tilfælde, der skal være på hospitalerne. Så skal
resten klare sig i socialpsykiatrien, men byggeriet har ikke kunne følge med.
Så man har reelt ikke kunne kategorisere folk på den måde, som de egentlig har
brug for” (Ibid:61).
Man har således her øje for de fysiske rammer, men
kun i det omfang at klienten er tilpasset og afklaret eller hvis det ikke er
muligt at udføre kategorisering. Men pga. det moralske aspekt vendes
behandlerens afmagt mod patienten. Og patientens mening underkendes.
4. Institutionens moralske
afgørelser
Man henviser sjældent en klient i psykiatrien til et
andet behandlingstilbud. På trods af at mange klienter selv beder om det eller
stiller sig utilfreds overfor den psykiatriske behandling. En mand fra
distriktspsykiatrien udtaler” Jeg har ikke haft nogen indflydelse på
behandlingsformen, det er bare om at tage imod. De visiterer en, og så siger de
hvad man har behov for, og jeg havde så åbenbart behov for en psykolog, så det
har jeg taget imod” (Jensen 1996:93). Mens en anden udtrykker ønske om anden og
bredere hjælp, ud over sin medicin. Hun mener ikke at den faglige diagnose
dækker hele hendes situation. Hun udtaler: ”det er ikke bare min psykiske
situation, det er også min boligsituation og min økonomiske situation” (Jensen
1996:101). Mens en tredje udtrykker dyb utilfredshed med behandlingsformen: ”Det,
der tæller er, om man har det godt i sin krop, og det får man ikke af al den
medicin, jeg får. […] Du får en helt anden identitet af al den medicin, man ved
dårligt nok, hvem man selv er til sidst ” (Jensen 1996:93).
Man henviser ikke klienter til andre organisationer,
da antallet af klienter er af stor vigtighed for ”borgerservicerende
organisationers overlevelse og formålseffektivitet” (Hasenfeld 1983:250). Hvor ”klienter
udgør kritiske ressourcer” (Ibid:250). Hvordan klienten spiller sin rolle får
derfor væsentlig betydning.
En psykiatrisk behandlingsinstitution kunne se ud til,
at indeholde en ”handlingens disciplin” (Goffman 1967:138). Det ser ud som om
at sindslidende bliver en lille brik i en større plan, i organisationens
”menneskeforandrende teknologi”, hvor det er hensigten at ”ændre klientens
individuelle egenskaber, for at forbedre deres velbefindende” (Hasenfeld 2003:
20-21). Således bliver vrede eller anden adfærd, som ikke anses som moralsk
korrekt adfærd, forsøgt tilpasset til institutionens rammer, gennem en
kategorisering, hvori der ligger krav til individets moralske udvikling.
Relationen kan ses som en udveksling som er med til
at klientgøre individet, igennem de ”moralske afgørelser”, der ligger indlejret
i organisationens struktur (Hasenfeld 1983: 268-275). Psykiatrisk organisationer
indeholder to dimensioner. 1. dimension er at mennesker er deres råstof (Ibid:15)
og 2. dimension betyder at de indeholder en ”menneskedefinerende teknologi. Hvilket
vil sige at de ”tilstræber at transformere klienterne, ikke ved at ændre deres
personlige egenskaber, men derimod ved at tildele dem en social etiket og en
officiel status, som fremkalder ønskelige reaktioner fra andre sociale enheder”
(Hasenfeld i Hasenfeld: 20).
Hasenfeld beskriver hvordan en person, gennem
diagnosen/prognosen får en kategorisering. Han beskriver dette som en rolle som
klient, hvori der ligger en moralsk og social status. Denne status får klienten
altså allerede ved indgang til organisationen, hvor han er modtager af organisationens tilbud. Individet beskrives som et råstof som bliver tilskrevet sociale
værdier. Den asymmetriske relation kan beskrives ved, at individet ved adgang
til behandlingen skal være samarbejdsvillig, men samarbejdet er defineret på
organisationens præmisser, hvilket gør det enkelte individ til et kvasimedlem (Hasenfeld 2003:249).
4.1 At blive et
moralsk individ
I rollen som kvasimedlem
vil klienten ikke blive informeret om visse forhold ved institutionen
(Hasenfeld 2003:249). Omkostninger ved psykiatrisk behandling tydeliggøres ikke
og de eksplicitte krav til behandlerens rolle, som fagperson, bliver implicitte,
men usagte krav, som resulterer i at behandleren stiller flere krav til
patienterne. Dette kan hænge sammen med de professionelle kompetencer, som
kræver et ”effektivt show” (Goffman 1983 [1959]:43).
Lipsky (1980) beskriver klient/behandler relationens
reciprokke karakter, ud fra en udveksling af magt. En udveksling, der ikke
bygger på respekt, men på de involverede parters magt-positioner og strategier
for handling. En reciprok relation kan ifølge Lipsky (1980) forstås som en
relation mellem behandler og klient, hvor der foregår en udveksling, der bygger
på, at den enes forsøg på kontrol vil øge omkostninger for den anden (Lipsky
1980:58). Relationen er her ikke defineret ved respekt, men ud fra en envejs magt, hvor den ene af grupperne
har kapacitet til at føre beslutninger ud i livet, og hvor ”the character and
terms of the relationsship are substantially affected by the limits of the job”
(Ibid:59).
Relationen er ikke funderet i respekt, men på en
“ikke-balance” og behandlerens ansvar for den anden part. Behandlerne er
begrænset af ”social norms of proper
behavior toward other people and by recognition that power should be
accompanied by responsibility, particularly when clients are identifiably
(indeed defined as) socially or economically needed” (Ibid:58). Men da
dette ansvar bygger på omsorg, der hænger sammen med kontrol, vil magten kunne
udføres ud fra andre adfærdsdirektiver, end de som eksisterer i andre sociale eller
kulturelle rum. Her udøves, som beskrevet af Freidson (1973), en ”professionel
magt”, som hænger sammen med professionalisering, som er en ”proces, gennem
hvilken en organiseret beskæftigelse, sædvanligvis, men ikke altid, i kraft af
at gøre krav på en særlig indviet kompetence og på omsorg for kvaliteten af
dens arbejde og dens ydelser til samfundet, opnår eneret, til at udføre en bestemt
form for arbejde” (Lipsky 1980:22). Relationen er asymmetrisk og synes ikke
mulig at ændre, da behandlingen bygger på en viden, der kunne synes
ufuldstændig, i kraft af at klienter her anses for at være ikke-variable og
ustabile (jf. National strategi for psykiatrien). Men denne ufuldstændighed,
synes det psykiatriske felt at kunne vende til fuldstændighed, da en psykiater
har den højeste grad af professionel magt.
Gennem diagnosen bliver klienter variable og stabile.
5. Institutionens
”totale karakter”
Kan man på samme måde forstå den nutidige
psykiatriske behandlingsinstitutions totale
karakter, gennem det omfattende visiteringsarbejde, som synes at skabe ”moralske
mure” mellem behandler og klient? Er kategoriseringen, den dag i dag, med til
at bibeholde en spænding, mellem to verdener, og skal disse verdener nærmere
anskues som en moralsk barriere, end som hos Goffman som en fysisk eller social
barriere?
Den totale institutions totale karakter, omfatter, følge Goffman, at der skabes en barriere
mod socialt samspil eller interaktion med omverden (Goffman 1967:12). Ved denne
sociale eller fysiske barriere adskilles klienten fra sit netværk og fra det
hverdagsliv, som gav personen en stabil base og hvori han eller hun forstod sig
selv, gennem forskellige roller. Disse ophæves eller omdefineres, ifølge
Goffman, ved anbringelse på en total institution (Ibid:12).
Ved den moralske eller etiske barriere skabes en
grænse mellem mennesker i forhold til regler, som man følger indenfor en
specifik kulturel ramme, hvilket bygger på en idé om hvilke handlinger, der er
rigtige i en specifik situation.
Trods en udvikling, indenfor behandlingspsykiatrien,
som gør ideen om en total institution
til noget der fandtes i fordums tid, synes visiteringens rolle, stadig at skabe
en relation, der former en handlingsramme for klienten, der begrænser den
personlige selvbestemmelse.
Den sociale indledning til klientens moralske karriere begynder ved klientens
sygehistorie, som definerer klientens problem og samtidig ligger man i
behandlingen vægt på de vanærende
oplevelser som, klienten har haft. (Goffman 1967:101) Allerede ved Optagelsesprocessen finder de første
krænkelser sted, idet at journalføring omdanner subjektet til et objekt.
Individets personlige handlingsøkonomi
bliver begrænset, idet at aktiviteter og rutiner tilrettelægges til mindste
detalje (Goffman 1967:34).
Selv om en behandling i dag ikke fordrer en
indlæggelse, så er visitering et uundgåeligt aspekt. Således kan man sige at
diagnosen på samme vis som den totale institutions fysiske rammer ”skaber og
opretholder en vis spænding mellem den hjemlige verden og institutionens
verden” (Goffman 1967:19). Den hjemlige verden kan forstås som subjektets
habitus overfor institutionens doxa om morralsk korrekt adfærd. Pga. de sociale
positioner vil behandleren have den ”suveræne” magt.
Og på denne måde kan man sige, at det psykiatriske
behandlingsideal, gennem visitering, opretholder institutionens ”totale
karakter”, da den på samme vis skaber en ”vedholdende spænding” som kan siges
at være ”en strategisk løftestang i manøvringen af klienterne” (Ibid:19).
Løftestangen forstås som de krav om villighed og ansvar, som afgør om patienten
kan få selvbestemmelse og kan inddrages i behandlingen.
Således kan man sige, at den totale institutions
sondring, mellem den hjemlige verden
og institutionens verden, som er en
fysisk sondring, er blevet erstattet af en psykisk sondring.
Kommunikationsrammen mellem behandler og klient, bliver asymmetrisk, da
førstnævnte har magt til at kategorisere den anden. Klientens sociale verden
bliver på denne måde en modsætning til behandlerens moralske verden. Den
”vedholdende spænding” kan ses som tilpasning versus ikke-tilpasning. Og måske
om patientens frygt for kontrol eller udelukkelse.
5.1
Distriktspsykiatriens rolle – mindre fremmedgørende?
Den sociale eller moralske identitet som søges skabt
gennem forskellige krav til en klient i behandlingspsykiatrien, skaber et
socialt tilpasset individ, som forstår at handle med en social front og følge
regler. Men institutionen er på samme tid med til at underkende klientens autonomi,
da de ikke som i deres hjemlige verden har mulighed for selvvalgt udtryksadfærd
og ikke kan sige fra, hvis noget går dem imod eller være med til at vælge
aktiviteter. De kontrolleres i retning af den rigtige udvikling og undertrykkes
på denne måde. Samtidig med at det som psykiatrien har til hensigt at minimere,
social udstødning og diskrimination (jf. Mental Health conference, 2005) finder
sted netop her, i form af de nye lokale kategorier. Samtidig finder krænkelser
sted, da ”klienten må deltage i aktiviteter, der er symbolsk uforenelige med
hans oplevelse, af sig selv” og da ”Bestemte handlingsmuligheder/reaktioner
underkendes.” Dette skaber en kulturel forskydning, da man fjerner visse
adfærdsmuligheder og ”ballade” ses som psykiatrisk tilbagefald eller moralsk
tilbagegang eller manglende villighed til at deltage, i det sociale spil (Goffman
1967:31-38).
6. Konklusion
På baggrund af denne opgave synes der at tegne sig et
billede af, at psykiatriens behandlingsramme, med afsæt i visitationen,
umuliggør et menneskeligt perspektiv, hvor personlig selvbestemmelse og
brugerinddragelse kan realiseres med succes.
Derimod synes den psykiatriske behandlingsramme at
skabe ”moralske mure”, mellem behandler og klient, da psykiatriens fremhævelse
af biologiske forhold bliver styrende i forhold til om klienten inddrages i
forskellige beslutninger eller aktiviteter. Villighed og ansvarlighed bliver
garanter for en ”succesfuld klient”, på vej mod den rette udvikling. Og på den
måde synes der at være fare for at den psykiatriske forståelsesramme kommer til
at placere et uretsmæssigt stort ansvar på individet
Man kan spørge hvilket individ der formes på baggrund
af sanktioner og kontrol, og hvordan et individs habitus, eller personlige
autonomi, skulle kunne styrkes gennem en evig kamp om respekt i en tvungen
relation. Hvis diagnosen og kravet om ”den villige klient” bliver springende
punkt i forhold til om individet kan få selvbestemmelse, eller reel
brugerinddragelse, synes de med færrest ressourcer at blive tabt i selvsamme
system, som søger at hjælpe dem.
Nu er denne opgave optaget af de negative aspekter
ved den psykiatriske behandlingsramme, men man må naturligvis også have blik
for, at psykiatrisk behandling producerer masser af tilfredse kunder, for hvem behandlingen
altså på én eller anden måde ”virker”.
Men på trods af dette er der stadig områder hvor
psykiatrien står tilbage for det ”menneskelige aspekt.”
Jeg vil lade dette citat af Goffman, lede tankerne
hen imod en udvikling mod en bedre psykiatri, hvor sociale og psykologiske
forhold tænkes på ny:
”Vor status er bakket op af denne verdens solide
bygninger – men vor oplevelse af personlig identitet har ofte til huse i
murværkets sprækker” (Goffman 1967:235).
Det solide, diagnosen, synes ikke at give hele svaret
og den psykiatriske institutionens rammer kan ikke rumme de sociale og
psykologiske aspekter. Således synes ”murværkets sprækker”, som kan ses som det
uskønne, begrænsningerne, ved psykiatrien at være vejen til systemets udvikling
mod en ny identitet.
Litteratur
Bjerge, bagga & Bodil
Selmer (2007): Det sociale arbejdes
daglige praksis – perspektiver på brugerinddragelse og retssikkerhed. Aarhus
Universitetsforlag
Elsass, Peter & Kirsten
Hastrup (1986): Sygdomsbilleder.
Nordisk forlag, A.S. Copenhagen
Foucault, Michel (2006): History
of madness. Routledge London &
Goffman, Erving (1967): Anstalt og menneske. Jørgen Paludans
Forlag. København. London.
Goffman, Erving 1983 [1959]: The
representations of self in everyday life. Penguin Books.
Hasenfeld, Yeheskel (1983): Mennesket som råstof –
Borgerservicerende organisationer i moderne samfund. Århus: Forlaget Klim.
Jensen, Nils (1996): Verdener til forskel. Aalborg
Universitetsforlag
Johansen, Katrine Schepelern
(2007) Kategorisering i psykiatrien –patienter med anden etnisk baggrund end
dansk i Integration – Antropologiske perspektiver. Karen Fog Olwig &
Karsten Pærregaard.(red). Museum Tusculanums Forlag. København S
Jærvinen, Margaretha &
Nanna Mik–Meyer (2003) At skabe en klient
– Institutionelle identiteter i socialt arbejde. Hans Reitzels Forlag.
København.
.
Lipsky, Michael (1980): Street
Level bureacracy – Dilemmas of the Individual in Public services. Russell
Sage Foundation.
Mik-Meyer, Nanna (2004) Dømt til personlig udvikling –
Identitetsarbejde i revalidering.
Hans Reitzels Forlag.
København.
Vendsborg, Per (1998): Distriktspsykiatri – nu og i fremtiden. Psykiatrifondens forlag.
København.
Internetsider
http://www.sst.dk/Udgivelser/2009/National%20strategi%20for%20psykiatri.aspx.
http://www.regionsjaelland.dk/regionensopgaver/psykiatrien2/Sider/default.aspx